秦伯未中醫入門（五）
秦伯未中醫入門（五）第二章 法則之部第一節 辨症一、表裡寒熱虛實
每一個病，都有錯綜複雜的癥狀，要找到它的關鍵，掌握它的主要方面，必須懂得運用八綱。八綱就是陰陽、表裡、寒熱、虛實，為辯證的綱領，其中陰陽尤為綱領的綱領。表裡、寒熱、虛實，實際上是陰陽的演繹，亦稱六變，它指示了病變所在的部位，病情的徵象和邪正消長的變化。所以根據八綱來觀察證候的全部情況，加以分析歸納，不難得出診斷結論。關於陰陽方面已在第一章敘述，茲再就六變的意義，說明如下：
1. 表裡
表是外，里是內。從人體的內外來說，表是體表，包括皮膚、肌肉等組織；里是指內臟，包括臟、腑和腦等器官。因此病邪侵犯人體所出現的癥狀，如惡寒、發熱、頭痛、項強、身疼，四肢酸軟，以及有汗、無汗等，症屬於體表者均為表證；神昏煩躁，口渴胸悶，嘔吐泄瀉，腹痛腹脹等，症屬於體內者均為里證。
風、寒等六淫之邪侵犯人體，首先傷於皮毛、經絡，概稱表證。因喜怒七情或飲食勞倦所引起的病，多自內生，故概稱里證。這是辨別表裡的概況。但表邪可以內傳進入臟腑，則其所現的癥狀又為里證了。也有表邪雖已內傳而尚未到里，稱為半表半里症。表邪內傳而表證仍在，稱為表裡同病。病邪由表入里，便是從外到內，在病為重為逆，例如傷寒病初起，寒熱，頭項強痛，都是邪在於表的癥狀；如果發熱不退，症見口苦嘔惡，或心胸滿悶，或小溲短赤等，便知邪有入里的趨勢；如見狀熱口渴、煩躁譫語，或腹痛便閉，或大便泄瀉，則明顯地表示邪已入里。相對的，里證也有從里出表，在病為輕為順，例如麻疹、斑疹，初起身熱煩躁，咳嗽胸悶，等到皮膚出現紅疹，病情便逐漸鬆弛了。因此，臨症上分辨表裡症，更重要的是注意其轉變傾向。
2. 寒熱
寒的癥狀為口不作渴，喜飲熱湯，手足厥冷，惡風惡寒，小便清長，大便溏薄，面色蒼白，舌苔白滑，脈遲。熱的癥狀為口渴飲涼，潮熱，煩躁，小便短黃，大便閉結，面紅目赤，舌苔黃糙，脈數等。這裡可以看出病情的表現有寒和熱兩種不同的現象，辨別寒、熱，就是決定用藥或溫或涼的一個關鍵。
寒證和熱症有時不完全是全身癥狀，如發熱是全身的，小溲黃赤可以與發熱有關，也有僅屬於膀胱有熱。所以辨寒症和熱證除一般者外，需要進一步分別上下。大概寒在上者，多為吞酸，泛清水，飲食不化，或心胸一片覺冷；熱在上者，多為頭脹目赤，咽喉腫痛，齒齦脹痛，口乾喜涼。寒在下者，多為腹痛喜按，大便溏薄或泄瀉，脛寒足冷；熱在下者，多為大便困難閉結，小便渾黃，或短澀刺痛。這些癥狀有的只見於上，或只見於下，有的上下俱熱，或上下俱寒，有的上熱下寒，或上寒下熱。也有一個腸胃病中，能出現胃熱腸寒，或為胃寒腸熱的現象，必須分析清楚。
3. 虛實
虛實是指正氣和邪氣兩方面來說的。從人體說，指正氣的強弱；從病情說，指邪氣的盛衰。但在一般臨症上，虛多指正氣，實多指邪氣，因正氣充旺無所謂實，邪氣退卻無所謂虛，故《內經》上說：「邪氣盛則實，精氣奪則虛。」虛證的表現，為神疲乏力，聲音低怯，呼吸氣短，自汗盜汗，頭暈心悸，脈細微弱。實證的表現，為痰多氣壅，胸悶腹脹，便閉或溏薄臭穢，脈洪滑大等。凡體壯新病，證多屬實，體弱久病，證多屬虛。患者體質和病理機轉表現為有餘、結實、強盛的，稱為實證；反之，表現為不足、衰退、鬆弛的，稱為虛證。
辨別虛實是攻邪和補正的根據。病有純虛純實者，辨別較易，治療亦簡單；有虛實錯雜者，如正強邪實雖重能挽救，正虛邪實雖輕亦危殆。在每一個病的過程中，經常出現邪正消長現象，必須注意虛中有實、實中有虛，虛多實少、虛少實多等變化情況。例如外感風寒、惡寒發熱，脈象浮緊，這是一個表實證；如果發汗後汗出不止，身熱驟降，反而畏冷更劇，這是轉為虛證的症象；或者惡寒退卻，身熱增加，口渴引飲，這是轉為里證的症象。如果熱病而現舌苔干糙，知其津液已虛，或者舌光紅絳，知其陰分亦為邪熱傷耗，不是單純退熱法所能治療了。
表裡、寒熱、虛實，是一種癥狀的歸納方法，單看一個癥狀是沒有意義的。因為每一個癥狀都能在兩方面出現，譬如表症有怕冷，里症也有怕冷，虛症有怕冷，實症也有怕冷，寒症有怕冷，熱症同樣有怕冷。究竟屬於哪一類型呢？必須結合多種癥狀來決定。所以把許多癥狀加以分析，就其性質上的類同聯繫起來，成為一個症候群，才能診斷它是表是里，是虛是實，是寒是熱。癥狀是屬於表面的，癥狀里有很多是隱藏的、虛偽的，稱做假象。如以寒熱來說：真寒應當脈沉細或遲弱，症見肢冷嘔吐，腹痛泄瀉，小溲清頻，即有發熱也不欲去衣被，這是浮熱在外而沉寒在內的症象；真熱應當脈數有力，滑大而實，症見煩躁喘粗，胸悶口渴，腹脹，大便閉結，小溲短赤，發熱不欲蓋被。假寒症是外雖寒而內卻熱，脈呈數象，身上怕冷而不欲衣被，或大便臭穢，或煩渴引飲，這種怕冷，就非寒象，而是熱證，此即所謂熱極反兼寒化，叫做陽盛格陰；假熱症是外雖熱而內卻寒，脈呈微弱，或為虛數浮大無根，身上發熱而神態安靜，言語譫妄而聲音低微，或似狂妄但禁之即止，或皮膚有假斑而淺紅細碎，或喜冷飲而所用不多，或小溲多利，或大便不閉結，這種熱象並非真熱，而是寒證，即所謂寒極反兼熱化，叫做陰盛隔陽。至於虛實方面，極虛也能有實象，便是假實；大實也能有虛象，便是假虛。故張景岳說：「外症似實而脈弱無神者，皆虛證之當補；外症似虛而脈來盛者，皆實證之當攻。虛實之間，最多疑似，不可不辨其真。」這就說明了辨症的目的是在求得病的本質，要掌握真相，必須從多方面觀察。
六變用陰陽來歸納，表為陽；里為陰，熱為陽，寒為陰；實為陽，虛為陰。故有時候也把病態的動靜和病情的進退；說成陰證和陽證，或說病在陽和病在陰，所以說陰陽為八綱的綱領。但在臨症上常說的真陽虛和真陰虛及亡陽和亡陰，這就不是廣義的名詞，前人解釋真陽、真陰皆屬於腎，真陽即真火，真火虛者，右尺必弱，宜大補元陽，不可傷其陰氣，忌涼潤，恐助陰邪，尤忌辛散，恐傷陰氣，只有甘溫益火，補陽以配陰；真陰即真水，真水虛者，脈必細數，宜大補真陰，不可伐其陽氣，忌辛燥，恐助陽邪，尤忌苦寒，恐伐元陽，只有純甘壯水，補陰以配陽。至於亡陽和亡陰的辨法，也須仔細觀察症象，如汗出身反惡寒，手足涼，肌涼汗冷而味淡微粘，氣微，脈浮數而空，此為亡陽；身畏熱，手足溫，肌熱，汗亦熱而味咸，氣粗，脈洪大而無根，此為亡陰。亡陽和亡陰是嚴重癥候，大多在高熱熏蒸、發汗過多、或吐瀉過渡、失血不止等情況下出現，多屬危象。
八綱辨症的內容，包括了體表和體內的關係，指出了病症的性質和發展情況。辨症的最後階段是為了治療，分辨表裡可以定出或汗或下，分辨寒熱可以定出或溫或涼，分辨虛實可以定出或補或瀉。但是汗法有辛溫發汗，有辛涼發汗；下法也有涼下、溫下，其它溫法、涼法、補法、瀉法，也都有不同的用法。如何來確定具體的治療方針，非把表裡、寒熱、虛實結合不可。比如表證和寒症、實癥結合，便是一個表寒實症，就是體表感受寒邪的實症，可以用辛溫發汗法；或者里症和寒症、虛癥結合，便是一個虛寒里證，就是由於體內陽氣衰微而造成的寒症，可以採用溫補的方法。諸如此類，表裡、寒熱、虛實的結合，在臨證上有八個基本類型：即表寒實症、表寒虛症、表熱實症、表熱虛症、里寒實症，里寒虛症，里熱實症，里熱虛症。在這個基礎上，還能化出八個錯雜的類型：即表寒里熱症、表熱里寒症、表虛里實症、表實里虛症、表裡俱寒症、表裡俱熱症、表裡俱虛症、表裡俱實症。在里症範圍內還有幾個複雜類型，即上熱下寒症、上寒下熱症、上虛下實症、上實下虛症、真寒假熱症、真熱假寒症、真虛假實症、真實假虛症，以及半表半里症、寒熱錯雜症、虛中挾實症等。病症的變化儘管多，但不外表裡、寒熱、虛實，所以只要能掌握這八個綱領，便可以弄清楚。
上述變化，有的是常見的，有的比較少見，有的彼此之間沒有多大區別，有的雖類似，但必須分別。由於辨症是一項複雜而細緻的工作，因此不厭繁瑣，再作說明，以便觸類旁通，靈活運用。
（1）表寒實症：風寒侵犯體表。主症為惡寒、頭痛、體痛，脈象浮緊，發熱或未發熱。
（2）表寒虛症：衛氣不充。主症為惡風畏寒，易出汗，汗出更冷。
（3）表熱實症：外感溫病初起。主症為惡風或不惡風，發熱頭痛，自汗或無汗。
（4）表熱虛症：即陰虛潮熱一類。主症為午後肌熱，掌心熱，自汗出。
（5）里寒實症：寒邪直中內臟。主症為腹痛泄瀉，嚴重的四肢逆冷，脈象沉伏。
（6）里寒虛症：多由脾腎陽虛引起。主症為氣怯疲倦，四肢不溫，大便不實，脈象微弱。舌質胖嫩而不紅潤。
（7）里熱實症：外邪化熱傳里。主症為壯熱，口渴煩躁，便閉溲赤，嚴重的神昏譫語。
（8）里熱虛症；多由肝腎陰虛引起。主症為掌心熱，頭暈，口渴，心煩不眠。如果出現潮熱，參看錶熱虛症。
（9）表寒里熱症：外感寒邪，內有鬱熱。主症為寒熱無汗、煩躁。又假寒證怕冷、不欲衣被、煩渴引飲，亦屬此類。
（10）表熱里寒症：寒積於內，熱越於外，其熱為假熱，其寒為真寒。主症為身熱不欲去衣被，畏風，泄瀉，小溲清長。
（11）表虛里實症：多由發汗傷表，邪傳於里。主症為汗出惡風，胸痞硬滿，噯氣，嘔惡。
（12）表實里虛症：內傷之體，再感外邪；或表症誤下，雖傷於里，表邪尚末內陷。主症為寒熱，身體疼痛，氣怯，脈象沉弱。
（13）表裡俱寒症：寒邪傷表，復中於里，主症為寒熱，腹痛，泄瀉。
（14）表裡俱熱症：表邪化熱傳里，發熱不退，反而增劇，參看里熱實症。
（15）表裡俱虛症：陰陽兩虧。主症為多汗，畏寒，氣怯，心悸，脈象結代。
（16）表裡俱實症：外感寒邪，內停痰飲，或有宿食。主症為寒熱，咳喘，或噯腐，腹脹。又寒邪或熱邪釀成的表裡俱寒或表裡俱熱症，均屬此類。
（17）上熱下寒症：下焦有寒，上焦有熱。主症為腹滿足冷，口乾，胸中煩熱。又火不歸元，浮越於上，症見足冷麵赤，口乾咽燥，亦屬此類。
（18）上寒下熱症：丹田有熱，膈上有寒飲。主症為小溲短赤，痰多，胸中覺冷。
（19）上虛下實症：濁陰在下，清陽不升。主症為腹滿泄瀉，頭暈目眩。
（20）上實下虛症：陽虛於下，痰飲阻上。主症為形寒足冷，尿頻，咳痰，喘促。
（21）真寒假熱症：參看錶熱里寒證。
（22）真熱假寒症：參看錶寒里熱證。
（23）半表半里症：表邪傳里而未成里證。主症為寒熱往來，日苦，咽干。
（24）寒熱錯雜症；濕熱內阻，或內有痰飲，表熱內陷。主症為胸悶，口乾不欲飲，小溲短黃，或煩熱痞滿，嘔惡。
（25）虛中挾實症：體虛有邪，或邪戀正氣漸衰，均屬此類。參看錶虛里實、表實里虛、上虛下實、上實下虛等症。
對於任何急性熱病，或內傷雜證在其發展過程中，均可用上面這些方法來診斷。在急性熱病方面，例如傷寒初起便是表寒實症；若汗出過多而損及陽氣，便是表寒虛症；若寒邪化熱傳里，便是里熱實症；若傳入半表半里之間，便是半表半里症；及至體力不支，而有泄瀉肢冷，煩躁等症，則為里寒虛症或表熱里寒症。又如腎泄（即五更泄瀉）是里寒虛症；肺勞是里熱虛症；痰飲咳嗽是上實下虛症。以上是八綱的綜合運用，臨症時就可根據這些來辨症論治，獲得療效。
二、六經六經的意義，是把人體分作六個區域，在這六個區域內出現的癥候作為六個類型。這方法最早見於《內經》，到《傷寒淪》更細緻地作出了有系統的分析和歸納。六經的名稱為太陽、陽明、少陽，稱作三陽；太陰，少陰，厥陰，稱作三陰。分析歸納癥狀時，就根據其不同性質，凡呈亢奮現象的列於三陽，呈衰退現象的列於三陰。六經辨證，不但廣泛地被用於外感病，而且內傷雜症也有很多地方可以引用。
1. 太陽脈症
症見發熱惡寒，頭項強痛，身疼腰酸，無汗，脈象浮緊。此為寒邪侵表的初期，概稱太陽病。太陽病中有自汗、脈浮緩的稱中風（即傷風）；伴有口渴而不惡寒，或惡寒輕微的則屬溫病。
2. 陽明脈證
外邪在太陽經不能及時解除，病邪向里發展。症見壯熱，汗多，不惡寒，反惡熱，口渴，脈象滑大。此時無形熱邪瀰漫腸胃，但腸內糟粕尚未成為燥屎，熱而未實，稱作陽明經症。若腸有燥屎，更見便秘、腹滿，腹痛，煩躁譫語，甚至神志昏糊，熱而兼實，稱作陽明腑症。這是外感的第二期，邪已化火，具有一派熱象，故稱陽明病。
3. 少陽脈症
病邪從外傳內，既不屬於太陽表證，又不屬於陽明裡證，面在太陽陽明的中間階段。症見寒熱往來，一天反覆數次，口苦咽干，目眩心煩，嘔吐不欲食，脈象弦數。因其處於半表半里之間，故稱半表半里症。
4. 太陰脈症
三陽病都有發熱症，三陰病以虛症為主，一般沒有發熱，相反地多呈寒象。太陰病的癥狀為：腹滿自利，或腹痛喜按，口不渴，手足溫，嘔吐，食不下，脈緩而弱。
5. 少陰脈症
症見惡寒，四肢厥冷，下利清谷，神疲欲寐，脈象微細。這是陽氣虛弱所呈現的全身虛寒症。故少陰病比太陰病更嚴重一步。但少陰主水火，陽虛則從寒化，陰虛又從火化，因而除上虛寒證外，也有心煩、不得卧及熱利、咽痛等內熱症出現。
6. 厥陰脈症
厥陰病是外感病的末期，邪正抗爭的最後階段。癥狀多陰陽錯雜，寒症和熱症混同呈現，如口渴不止，氣上沖胸，心中疼痛覺熱，飢不欲食，有時嘔出蛔蟲。特別是以厥、熱交替為特徵。厥熱交替，即四肢厥冷能自溫暖，溫暖後又厥冷，厥冷後又溫暖。假使厥的時間多於熱，或厥逆不復，預後不良；若熱多於厥，厥去熱回，是正氣恢復，可望轉機。
六經癥狀的出現，由於病邪的傳變，這種由一經傳變到另一經的現象，稱做「傳經」。傳經與否的重要關鍵，決定於病邪和體力的對比。比如邪氣盛，正氣弱，傳變的機會就多；正氣盛，邪氣微，傳變的機會就少；還有體力強的傳變多在三陽，體力衰弱的就容易傳到三陰。所以傳經不是六經皆傳遍，有在太陽不傳的，有僅傳及陽明，也有傳完三陽就痊癒的。
傳經有一定的程序，即按照六經次序，由太陽而陽明，而少陽，而太陰，而少陰，終於厥陰，叫做「循經傳」。也有不按次序，隔一經或兩經相傳，如太陽不傳陽明而傳少陽，或不傳少陽而直傳陰經，叫做「越經傳」。越經傳的原因，多由邪盛正虛，病邪乘虛竄入。此外，三陰病有不從陽經傳入，一起即見太陰或少陰癥狀者，稱做「直中」。直中的意思是病邪直接侵入，三陰都有直中的病變，但以太陰和少陰為多見。
六經各有主症主脈，臨症上又往往錯綜出現，例如既有太陽表證，又有陽明裡證；或太陽表證還沒有完全解除，又出現了陽明裡證。前者稱做「合病」，後者稱做「井病」。它的區別是，合病為兩經或三經同時受邪，不是傳變所致，遇到這類情況，就稱為太陽陽明合病、三陽合病等；並病為一經未退又傳一經，必須前一經癥狀還在，而又具備後一經癥狀，遇到這類情況，就稱為太陽陽明並病、陽明少陽並病等。
用六經來辨症的基本精神已如上述，它不僅說明了外感病發展過程中的一般情況，也說明了六經之間是一個互相影響的整體。這樣，可以從全面來觀察外感病的發生和變化，從而掌握治療規律，成為辨症中的一個基本方法。要學習六經辨症，必須對《傷寒論》下一番功夫。《傷寒論》的註解有百數十家，各有特長，比較簡明而又能提綱摯領的可閱讀尤在涇注的《傷寒貫珠集》，此外，柯韻伯的《傷寒來蘇集》將方證分類，加減變化，眉目朗然，也可作為參考。
三、三焦（包括衛氣營血）三焦辨症法是六經辨症法的發展，《溫病條辨》一書就是運用這方法編寫的。它的主要精神，是在熱性病整個發展過程中辨別輕、重、淺、深。比如外感溫病初起在上焦，病淺而輕，順次傳到中焦和下焦，就逐漸深入嚴重了。所以三焦這名詞雖與臟腑中三焦的名稱相同，但其意義和作用是有差別的。
1. 上焦癥狀
上焦指手太陰肺和手厥陰心包兩個經、臟。肺司氣而主皮毛，心包主血而通神明。溫邪首先犯肺，症見微惡風寒，身熱，自汗，頭痛，口渴或不渴，咳嗽，脈浮滑數。假使熱傳心包，則見煩躁，口渴，神昏譫語，夜寐不安，舌色絳赤。一般溫邪由肺傳胃，即從上焦傳入中焦，稱做「順傳」，若迅速由肺傳心包，即由氣傳血，稱做「逆傳」。
2. 中焦癥狀
中焦指足陽明胃和足太陰脾兩個經、臟。陽明主燥，太陰主濕。上焦溫邪傳入陽明，症見壯熱，多汗，日哺更熾，面目俱赤，呼吸氣粗，大便閉結，小溲短赤，口於引飲，舌苔黃糙，或黑有芒刺。若傳入太陰，則見身熱不甚，午後較重，頭脹、身重，胸悶不飢，泛惡欲嘔，小便不利，舌苔白膩或微黃。在這時期，熱甚或濕熱熏蒸，皮膚出現斑疹或白瘩，並狂妄譫語或神識似明似昧。
3. 下焦癥狀
下焦指足少陰腎和足厥陰肝兩個經、臟。腎主陰，肝主血。溫邪傳到這階段，往往從津枯液涸而進一步傷血耗陰。在腎為晝靜夜躁，口乾不欲多飲，咽喉痛，或生瘡不能言語，下利，小溲短赤。在肝為厥熱交替，心中疼熱，懊憹煩悶，時作乾嘔，或頭痛吐沫，嘈雜不能食。在上則口乾糜爛，在下則泄利後重。或風動痙厥，囊縮、腹痛等。
把三焦辨症和六經辨症作一對比，不難體會三焦自上而下，是一個縱的關係，六經從表走里，是一個橫的關係。假如把這兩種方式聯在一起，則縱橫的交點，在三焦為中焦，在六經為陽明和太陰，原是一處。故溫病的陽明症與傷寒的陽明症，溫病的太陰症與傷寒的太陰症，本質上沒有什麼差別，尤其是寒邪化熱後的陽明症與溫病根本相同，僅溫病的太陰症屬於濕熱，傷寒的太陽證屬於寒濕，病邪有所不同而已。再從六經中的太陽來看，也不能離開上焦肺；同樣，六經中的少陰和厥陰也就是下焦肝、腎。正因為此，三焦和六經雖然是兩種辨症方法，各有突出地方，也有共同之點，在臨症上經常結合使用。
在運用三焦來辨證的同時，辨別衛、氣、營、血也是極其重要的一環。衛、氣、營、血是跟三焦來的，表示病變淺深的四個層次，所以習慣上稱為衛分、氣分、營分和血分。最淺是衛分，其次是氣分，從此深入為營分，最深為血分。病邪的出入於衛、氣、營、血，和三焦的傳變有密切關係。
1. 衛分癥狀
皮毛受邪，內合於肺，症見發熱，微惡風寒，鼻塞，咳嗽，舌苔薄白等。上焦病初期皆屬衛分，也就是表症。
2. 氣分癥狀
表邪入里，症見壯熱，口渴，脈象滑數或洪大，舌苔由白轉黃。中焦陽明癥狀皆屬氣分，也就是里證。
3. 營分癥狀
邪在上焦而逆傳心包，症見煩躁，神昏譫語，或邪在中焦而出現斑疹和神昏譫語等。這些癥狀，也就是表示傳營分。此時診斷上最可靠的症象，為舌質紅絳。
4. 血分癥狀
熱邪入血，症見狂妄、神昏譫語，痙攣抽搐，外有斑疹，內有吐，衄、便血，脈象細數或弦數，舌質深絳少液。這些癥狀，在三焦分症時，是屬於下焦病。
三焦和衛、氣、營、血的辨症方法，始於葉天士，他明白地指出：「溫邪上受，首先犯肺。」又說：「衛之後方言氣，營之後方言血。」在治療方面更扼要地指出：「邪在衛汗之，到氣方可清氣，入營尤可透熱轉氣，入血乃恐耗血動血，直須清血散血。」由此可以理解三焦和衛、氣、營、血有密切聯繫，都是中醫的一套診治方法。為了更明確它的意義，便於掌握運用，再作綜合的解釋如下。
在整個外感溫病過程中，可分四個時期，
1. 惡寒期
這是溫病的最早階段，先覺形寒怕風，微有身熱或午後較高，兼見頭痛、咳嗽，四肢酸痛，自汗或無汗，口乾或不幹，舌苔薄白。由於邪在上焦，上焦屬肺，肺又主衛，故稱上焦病，也即邪在衛分，與一般所稱的表症同。既然邪在表分，應當疏散表邪，所以有一分形寒怕風，就有一分表症；即使形寒怕風已減，身熱稽留而沒有其它病變，還是屬於上焦衛分。
2. 化熱期
主要病狀是形寒怕風消失後，身熱增高，隨著口燥，煩悶，小溲黃赤，或者咳嗽加劇，這是化熱的開始，一般來說，熱邪仍在上焦衛分。接著身熱轉熾，惡熱，多汗，渴欲飲冷飲，脈象滑大，舌苔變黃，則熱邪已從上焦轉入中焦、已從衛分轉入氣分。中焦屬胃，胃為陽明，治療當用清熱透邪為主。便閉的可用瀉下法。
3. 入營期
熱郁中焦，由氣入營，開始舌質紅絳，夜不安寐。有三種特徵，即神昏譫語，斑疹或口鼻出血。此時溫邪雖然仍以中焦為根據地，但已波及心包，心包屬血，故稱營分。溫病至此，漸向惡化，實為病勢進退重要關頭，治宜清熱之中加入涼血葯，猶可望其迴轉氣分。
4. 傷陰期
溫邪經久，無不傷津傷陰，傷津多在中焦比較輕，傷陰多在下焦最重。腎陰肝血受損，舌光干絳，從而虛陽妄動，引起痙厥、四肢抽搐等症。此時也稱作邪入血分。血分不是單指血液，包括真陰在內，故必須大劑滋陰潛陽。溫病的死亡，以這一時期為最多。
如上所述，可以體會到：三焦是指發病的部位，衛、氣、營、血是指病變的輕重淺深。論三焦不能與衛、氣、營、血分開，論衛、氣、營、血也不能與三焦分開；但是對上、中、下三焦部位和衛、氣、營、血四個階段的本身，應當劃分清楚，在治療上才不致模糊。
關於三焦辨症法，可閱讀葉天士的《外感溫熱篇》（載《溫熱經緯》內）以及昊鞠通的《溫病條辨》。
四、病機「病機」這名詞見於《內經》，是一種癥狀分類法。《內經》在重視色脈等診法的同時，也極其重視癥狀。病機是從複雜的癥狀中提出綱領，作為辨證求因的依據。所以說：「謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之。」
《內經》提出的病機只有十九條，都是指的一般癥狀，不是固定的一種病。它所指出的病因雖以六淫為主，但也可以應用於其它雜症。如說：
①一般風症振顫暈眩，都屬肝經。
②一般濕症浮腫脹滿，都屬脾經。
③一般痛癢瘡瘍，都屬心經。
④一般氣症喘逆痞悶，和⑤一般肺痿、氣喘、嘔吐等症，都屬於上焦肺經。
⑥一般寒症收縮拘急和⑦一般四肢厥冷，二便或閉或不禁等症，都屬於下焦腎經。
⑧一般急性筋脈強直等症，都屬風邪。
⑨一般小便清利，無熱感及無沉澱等症，都屬寒邪。
⑩一般痙病頸項強直等症，都屬濕邪。
⑾一般腹內有聲，中空如鼓等症，⑿一般腹大脹急和一般吐酸、瀉利迫急等症，都屬熱邪。
⒀一般熱症昏悶抽搐；⒁一般口噤，鼓頷戰慄，不能自主等症，⒂一般逆行上沖等症，⒃一般躁亂狂妄，精神失常等症，⒄一般浮腫、酸疼、驚惕等症和⒅一般轉筋、反張、小便渾濁等症，都屬火邪。
後來劉完素又補上一條：⒆一般枯涸不潤，筋脈幹勁，皮膚皸裂等症，都屬燥邪。
十九條當然不夠全面，但在臨症上起著很大啟發和指導作用。主要是有了這樣一個概念，可以在這範圍內反覆推求發病原因。比如遇到以頭暈、目眩、手臂抖顫為主訴的病入，初步印象是一個肝經病，從而以四診法來診斷其是否符合於肝經病，然後進一步分析其虛實寒熱，並觀察有無其它因素夾雜。所以《內經》說：「有者求之，無者求之。」，又說：「盛者責之，虛者責之。」必須體會《內經》的精神，對每一個病症從正、反兩個方面來考慮。如果認為所有疾病的病機只有那麼幾條，又是片面地作出肯定，那就成為毫無意義的教條了。
通過八綱、六經、三焦以至病機的學習後，我們以為還應該學一學中醫對癥候的比類。中醫診斷著重於辨證，但是單憑一個癥狀是沒有意義的，必須把幾種類似的癥狀加以比較和區別。比如發熱，有惡寒發熱，有發熱不惡寒，有往來寒熱，有潮熱，有骨蒸，有煩熱，有白天發熱，有夜間發熱，有發熱自汗，有發熱無汗。又如汗出，有自汗，有盜汗，有隻有頭部出汗，有手足心出汗，有汗出惡寒，有汗出味咸，有汗出不止。分析這些癥狀的性質，就有表虛證、表實證、寒證、熱證、陽證、陰證等，不加仔細分辨，無從作出診斷。癥候是建立在癥狀之上，只有分析癥狀，才能定出癥候。徐靈胎曾說過：症之總稱為病，一病必有轉症，如太陽傷風是病，其惡風、身熱、自汗、頭痛是症，這些都是太陽病的本症，合之而成為太陽病。如果太陽病而又兼泄瀉、不寐、心煩、痞悶，則又為太陽病的兼症。又如瘧疾是病，往來寒熱、嘔吐、口苦是症，合之成為瘧，倘瘧而兼頭痛、脹滿、咳逆、便閉，則又為瘧的兼症；如果瘧而又兼下痢一日數十次，則又不是兼症而是兼病，因為瘧是一病，痢下又是一病，二病各有本症。以此類推，不可勝舉，病之與症，不可不求其端而分其緒云云。這說明了要認識一個病、一種癥候，必須先把類似的癥狀辨清，並將每一個病和每一種癥候的癥狀聯繫起來。有關這些方面的資料，可參考成無己所著《傷寒明理論》，他就傷寒癥狀進行了分辨，並與六經辨症互相結合。
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