我国是肝癌大国，每年新发病例和死亡病例都占到全球的50%以上。国家癌症中心公布最新统计数据（2018年2月）显示，肝癌的发病率在我国排在肺癌、胃癌和结直肠癌之后，位居第四位。

　　肝癌的发生发展有三个阶段，一是肝炎，在我国主要是乙型肝炎，还有一些和丙肝相关。根据中国疾病预防控制中心的统计数字，目前，中国有9000万乙肝病毒感染者，760万丙肝病毒携带者。《柳叶刀》发布的《2016年全球乙肝感染率与防治报告》显示，乙肝感染人群中，真正已经得到诊断的约占20%，获得治疗的只有10%。760万例丙肝病毒携带者中，约80%尚未被发现。医学统计表明，我国原发性肝癌90%以上都是HBsAg阳性的乙肝患者，近1/3的乙肝会转变为肝硬化，肝硬化患者中约3%~6%会恶化为肝癌。“肝炎—肝硬化—肝癌”，这就是著名的“肝癌三部曲”。因此，防控肝炎对于肝癌防治意义重大。

　　80%以上肝癌患者发现时已为

　　中晚期

　　据统计，我国的肝癌患者，以巴塞罗那分期B和C期为主，占到所有肝癌患者的80%以上。C期就到了我们通常说的晚期。而C期患者在我国肝癌患者占到50%以上，因此我国大多数肝癌患者发现时即为晚期。相比于晚期肝癌的五年生存率不足20%，及时进行规范治疗后，早期肝癌的5年生存率已超过70%。

　　肝癌早期发现难在哪

　　▉ 恶性程度高

　　肝癌被称为“癌中之王”，世界上最常见且恶性程度最高的肿瘤之一，它发展速度快、病死率高，主要是恶性程度高，因此，诊断为肝癌后，能存活的时间也很比较短。

　　▉ 缺乏早期表现

　　肝癌早期缺乏典型临床表现，很多肝癌早期患者通常没有任何感觉，一旦出现了症状和体征，比如典型的“肚子疼”，或者皮肤发黄发黑、身体消瘦等等时，往往已经进入了中晚期。

　　▉ 容易复发、转移，病情进展迅速

　　正常的肝脏血管四通八达，血流十分丰富。而这些血管，恰好成了肝癌向外转移的最佳载体。

　　12.6% vs. 35.9%

　　中日肝癌5年生存率对比

　　根据中国国家癌症中心（NCC）学者发表于《柳叶刀》杂志上的《2003~2015年基于17个癌症登记处数据的中国癌症生存分析》研究[1]，中国肝癌5年生存率从10.1%增长到12.6%。而依据日本国立癌症研究中心2016年首次公布的该国各都道府县的癌症患者5年生存率，这一数据为35.9％[2]。

　　究其原因，正如中国科学院院士、复旦大学附属中山医院院长樊嘉在中国肝癌领导力论坛上指出的那样，“日本初诊病人60%是早期病人，我国大概15%是早期，意味着85%是中晚期。”同为亚洲国家，日本的筛查方案已经领先我们一大步，日本从1998年开始应用肝癌三联检，美国从2005年开始应用肝癌三联检。

　　肝癌筛查在日本现状

　　国外AASLD、NCCN和APASL学会以及诸多指南均推荐肝癌高危人群进行筛查，提高早期肝癌的检出率以及治愈率。筛查的工具推荐为肝脏超声联合血清标志物甲胎蛋白（AFP）、甲胎蛋白异质体比率（AFP-L3%）及异常凝血酶原（DCP）[3]。

　　1980年，日本推出HCC患者筛查方案，随着方案的推行和HCC治疗的进展，15年间HCC患者的生存率从5.1%提高到42.7%。2002年，日本政府资助全国40岁以上HBV/HCV感染者进行肝癌筛查，超过60%的早期肝癌被检测出来[4]。

　　据调查，现在日本的筛查方案已经作为常规筛查方案被广泛使用。72%日本专家会同时使用“肝癌三联检（AFP/AFP-L3%/DCP）”，44%的专家会使用“肝癌三联检”联合超声检测[5]。其临床路径对于高风险人群（慢性HBV、HCV感染或非病毒性肝硬化患者等）建议应用每6个月一次的AFP、AFP-L3%和DCP水平的监测；对于极高风险人群（HBV或HCV肝硬化患者等），则应将间隔缩短为每3～4个月一次的监测，或联合肝脏超声进行检测，呈阳性怀疑肝癌再实行下一步CT或者MRI的检查[6]。

　　图1 JSH肝细胞癌指南第三版监测和诊断流程

　　肝癌筛查在国内现状

　　目前国内肝癌的筛查方案是肝脏超声+AFP，每六个月检测一次，大部分人被检测出来已经是晚期了。

　　肝癌筛查，早诊早治利国民

　　肝脏超声的准确性依赖肿瘤的大小，对于小肝癌敏感度并不高，而甲胎蛋白除了在肝癌患者，普通的活动性肝病，内胚窦囊瘤等均会产生。并且部分肝癌细胞可能失去了分泌AFP至循环中的能力，导致超过30%的肝癌患者AFP并不升高，早期肝癌仅有30%~40%的检出率。

　　尽管过去几十年国内对HCC的管理取得巨大进展，AFP仍然是广泛用于筛查和诊断HCC的唯一血清学生物标志物，大多数患者在诊断HCC时为晚期。近年来，AFP-L3%、DCP在肝癌筛查和诊断方面的价值已经越来越获得重视。

　　AFP、AFP-L3%及DCP能更好地提高肝癌的检出率，并改善患者预后的评估。目前国内肝癌的血清学诊断和预后一般都选择多种肿瘤标志物联合检测的方法。AFP、AFP-L3%、DCP的联合检测在HCC诊断和预后方面比早期传统的组合更优胜、更准确。肝癌三联检联合检测能提高早期肝细胞癌的检出率及良恶性肝病鉴别诊断的能力，在肝细胞癌的诊断方面更准确。AFP-L3%、DCP、AFP具有优势互补性，并联检测可有效避免一些低浓度或阴性AFP肝癌患者的漏诊，改善良恶性肝病的鉴别能力。三者联合检测在肝细胞癌诊断方面比目前大多数传统的组合方法更优胜、更准确，适合临床广泛开展。

　　最后，筛查和早诊早治是全世界普遍认同的降低癌症发病率、死亡率的有效手段。与疾病发生后的治疗相比，预防不仅效果好，可以挽救更多的生命，成本投入更是远远低于治疗。借鉴国外的肝癌筛查技术方案，肝癌三联检有助于筛查和诊断HCC，并且有助于评估HCC的进展。肝癌三联检可以作为早期检出HCC的生物标志物，期待在全世界、特别是在中国，得到更广泛的应用。

　　参考文献

　　[1]Zeng H, Chen W, Zheng R, et al. Changing cancer survival in China during 2003-15: a pooled analysis of 17 population-based cancer registries[J]. Lancet Global Health, 2018, 6(5):e555.

　　[2]日本主要癌症5年生存率达60%以上[J]. 广州医科大学学报, 2015(6):65-65.

　　[3]Bruix J, Sherman M: Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005; 42: 1208–1236.

　　[4]Izumi N: Diagnostic and treatment algorithm of the Japanese society of hepatology: a consensus-based practice guideline. Oncology 2010; 78(suppl 1):78–86.

　　[5]Kudo M: Real practice of hepatocellular carcinoma in Japan: conclusions of the Japan Society of Hepatology 2009 Kobe Congress. Oncology 2010; 78(suppl 1):180–188.

　　[6]Norihiro Kokudo,Evidence-based Clinical Practice Guidelines for Hepatocellular Carcinoma: The Japan Society of Hepatology 2013 update (3rd JSH-HCC Guidelines)，Hepatology Research 2015; 45: 123–127.

　　[7]Peipei Song,et al.Biomarkers: Evaluation of Screening for and Early Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma in Japan and China ,Liver Cancer 2013;2:31–39 .

　　作者：检验君 来源：检验医学

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