作者：廣東省第二人民醫院風濕免疫科 黃學嬋醫生引文▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼

最近一位朋友問我，檢查發現類風濕因子（RF）陽性，但身體未出現任何不適，需要治療嗎？其實，這種情況並不少見，許多健康人在體檢時也會發現RF升高，那麼是不是都需要積極治療呢？只是RF陽性，並不能定義或診斷為類風濕關節炎（RA），而有可能是臨床前期類風濕關節炎（pre-RA）。具體如何，且聽筆者慢慢道來。

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一、pre-RA概念

pre-RA 是由2012年歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)RA風險因素研究小組提出的，將RA的發生、發展具體分為6個階段，包括RA相關遺傳風險因素階段、RA相關環境因素階段、RA相關係統性自身免疫階段、無臨床關節炎癥狀階段、未分化關節炎階段及分類診斷RA階段。而具有RA相關遺傳風險因素階段、RA相關環境風險因素階段、RA相關係統免疫紊亂階段及無臨床關節炎階段總稱為RA的臨床前期，即pre-RA，而不是RA。但是需要注意的是並不是所有的階段都會出現，6個階段也不是一定按順序出現的，甚至有可能幾個階段重疊一起。

二、解讀pre-RA

1RA相關遺傳風險因素階段

目前，研究已經鑒定出HLA-DRB1基因與RA發病風險密切相關，占遺傳性的12.7%。我國RA的患病率約為0.28%，多項研究顯示，具有RA家族史的人群其RA患病風險可增加3～9倍；血清RF陽性的RA患者遺傳給下一代的概率約為50%，一級親屬患病風險可增加3倍。所以遺傳相關風險因素在RA的發病中非常重要。但並不是有這些危險因素的人群必定會發展為RA，即遺傳因素是RA患病的重要過程，但並不是必須過程。

2RA相關環境風險因素階段

研究表明多種環境因素，生活和行為方式與RA發病密切相關，其中，最強的相關危險因素是吸煙，且與吸煙的數量呈正相關。此外，受教育水平較低、高出生體重及肥胖等也顯示與RA的發病相關，而中度酒精攝入和母乳餵養則為RA發病的保護因素。同樣的，環境因素雖然也影響RA患病，但並不是必須的過程。

3RA相關係統性自身免疫階段

多個研究提示，RA患者在出現臨床癥狀之前，體內已經發生了系統性自身免疫反應，RA相關自身抗體可先於RA發病之前的5年時間出現。此外，急性期反應物（C-反應蛋白），細胞因子（腫瘤壞死因子-α、白介素6 、干擾素）及趨化因子等在pre-RA期已經顯著升高，提示在RA起病的前期，系統性炎症反應便已啟動。因為自身抗體是依靠檢驗技術可以取得最直接可靠的證據，所以這個階段可能是多數人開始重視疾病的一個階段。

但是值得注意的是，抗體陽性也並不意味著RA的必然發生，自身抗體預測疾病的靈敏度比較低。研究表明具有陽性家族史的人群，即親屬中有RA患者的人群，如果抗瓜氨酸化肽抗體(ACPA)陽性的話則發病風險大大增加（61%），而ACPA陰性的人群發病率僅0.4%。

4無臨床關節炎癥狀階段

無臨床癥狀但ACPA陽性的患者中，發展為RA的絕對風險估計為5.3%或16%；但ACPA和/或RF陽性伴有關節痛的人群，中位隨訪28個月期間，20%患者進展為RA；ACPA陽性或RF陽性的患者，如果伴有對稱性小關節疼痛和晨僵時，60%的人可發展為RA。這些均提示，當RA相關自身抗體陽性時，自身抗體及各類癥狀均有助於識別具有RA危險的患者。

三、pre-RA干預，Yes or No ?

通過以上對pre-RA的詳細介紹我們也知道，並不是所有的pre-RA均會發展為RA。「一把抓」可能會殃及「無辜」；但「都放過」會使「漏網之魚」發展壯大，造成更嚴重結果。為此，筆者結合現今研究成果提出以下建議：一、儘早改善或降低已經認識的、可控的RA危險因素，包括儘早戒煙、減輕體重、調整口腔及腸道的菌群失衡和及時治療慢性感染等肯定可以進行的干預措施。二、藥物干預需評估而後行：因為藥物治療可帶來藥物不良反應等風險，所以pre-RA人群是否接受預防性干預取決於治療效果和嚴重不良事件的風險，只有當干預效益大於損害時，才考慮干預治療。

因此，正確認識pre-RA，pre-RA人群進行個體分析及評估相關危險因素，早期識別具有RA高風險的患者，權衡利與弊，準確地干預pre-RA的進展具有重要意義。當您處於pre-RA階段時，建議諮詢風濕免疫科專科醫生，綜合評估後再做決定。

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