定义

VVS是一种晕厥综合征, 包括:①站立30s以上, 或因情绪紧张、疼痛及应用某些医疗干预时而出现系列症状。②特征性症状为出汗、发热感、恶心、面色苍白。③症状表现与低血压和心动过缓相关。④清醒后全身乏力。

流行病学

VVS非常常见。60岁的人群中, 有过一次VVS的累积发生率为女性42%、男性32%。首次儿童出现症状的年龄大约是14岁, 大多数有VVS的患者首次晕厥发生在40岁前。VVS占晕厥的比例取决于研究人群。对社区健康青年和中年人群进行的研究中, 几乎所有晕厥都是VVS。急诊患者大多平均年龄大约为60~65岁的老年人, 大约35%的晕厥患者原因不明。然而, 大约30% ~50% 的晕厥患者被诊断为自主神经介导性晕厥, 其中大部分为血管迷走性。少部分是颈动脉窦性晕厥。VVS患者的预后通常良好, 死亡率并不增加。

但复发的比例很高。许多报道中的年复发率约25%~35%。VVS反复发作的患者生活质量低下。大多数患者在接受评估后而没有接受任何特殊治疗, 但晕厥却好转, 其原因尚不清楚。

病理生理

血管迷走性反射的机制仍有争议。直立位会导致重力增加, 500~800ml的血液潴留在静脉系统、骨盆和内脏循环以及下肢。静脉回流的突然减少使心输出量减少、血压减低, 这种变化被动脉和心肺压力感受器迅速感知, 刺激交感肾上腺素能血管收缩和静脉收缩, 并伴有心率增加。在VVS发作时, 这种代偿反射失效, 导致血液潴留在外周静脉和/或内脏系统。最终导致血管反常扩张, 使血压进一步减低出现意识丧失。这种晕厥常常伴有神经介导的心率相对或绝对的减慢, 即心脏抑制反应。血管迷走反应包括低血压和心动过缓, 有时伴有长间歇, 可以发生在窦房结也可以在房室结。

仅部分患者, 立位应激诱发的VVS早期的血压下降的原因是心输出量减少了50%, 伴有周围阻力血管扩张。更多患者仅因为前负荷减低而导致低血压造成脑灌注减少引起晕厥先兆或晕厥。另一些患者, 前负荷减低并不是引起症状的主要原因, 而是外周阻力血管扩张所致。先兆晕厥发生前交感血管收缩和压力感受器反射的敏感性得到很好的代偿, 低血压发生后晚期肌肉交感神经活性 (MSNA) 也减低。静脉回流障碍可能是老年患者的主要原因, 而年轻患者可能还有外周阻力血管扩张。

很长一段时间, 认为VVS是外周交感活性丧失的结果, 导致VVS的病理生理机制是MSNA迟钝或消失。然而, 近期两项报道发现VVS发生时MSNA活性良好, 导致人们开始怀疑交感活性减低是否是意识丧失的最终祸首。这些研究对交感神经活性突然减低导致VVS反应这一假说提出了挑战。

体位性VVS反复发作的患者交感神经系统活性减低。有研究通过测量MSNA、血浆去甲肾上腺素和交感蛋白表达来评价交感神经系统, 患者被分为低血压型 (收缩压低于100mmHg) 和正常血压型 (收缩压大于100mmHg) 。上述两类型倾斜试验时血浆去甲肾上腺素分泌均低于正常。低血压型血浆去甲肾上腺素水平与低酪氨酸羟化酶水平有关, 酪氨酸羟化酶减少可能导致去甲肾上腺素的合成减少。而血压正常型去甲肾上腺素转运水平增加, 与去甲肾上腺素摄入增多一致。血压正常型MSNA正常, 低血压型则增加。这一结果表明VVS按照不同的病理生理机制分为两类, 临床上可以通过测定卧位血压来判断。这两种类型的去甲肾上腺素利用度均减低, 最终导致立位应激神经循环反应受损。

诊断

VVS的诊断基于临床病史。有4 个诊断要点:诱发因素、前驱症状、体征和症状及恢复时间。VVS的意识丧失通常持续不到1~2min, 但意识完全恢复较缓慢。晕厥意识恢复后数分钟至数小时内, 患者常感觉非常疲乏。详尽而有重点的询问病史, 常常即可确立诊断, 而不需要进一步检查。大约10%的患者会出现规律的、粗大的肌阵挛, 可能会被误诊为癫痫。在诊断困难的病例, 视频分析和家庭录像有助于鉴别。根据确定诊断患者的临床表现制定了诊断评分, 目前发现这些评分有很高的准确性, 但在大样本人群中仍需要改进其有效性。然而, 这些评分对提示诊断要点非常有用, 并可作为观察性、遗传相关、随机、对照的国际性研究的标准。

倾斜试验

倾斜试验根据长时间被动体位时的反应来确定是否患有发生VVS的自主神经异常基础。血管迷走反射可以应用异丙肾上腺素、硝酸酯类和氯丙咪嗪这些辅助药物诱发。然而, 随著这些药物诱发方法不断涌现, 其特异性逐渐降低。阳性反应提示临床发生的先兆晕厥或晕厥原因可能是低血压以及心动过缓。检查结果, 大多数VVS的患者出现晕厥先兆或晕厥, 而大多数对照组患者不会出现。明确VVS的患者, 其敏感性接近78%~92%。同无症状患者的反应相比, 目前推荐的试验方法的特异性为90%。因为一些老年患者很难获得病史信息, 所以倾斜试验有助于老年患者的诊断, 在不明原因跌倒的病因鉴别方面, 倾斜试验十分有用。另外, 在鉴别惊厥样晕厥和真正的癫痫、仔细询问后晕厥原因仍不明确、假性晕厥的诊断方面有重要价值。倾斜试验阳性只是提示VVS的倾向而不能确定晕厥的病因。尽管倾斜试验阳性患者心源性晕厥的可能性减小, 但是, 临床上仍要进一步检查以明确患者是否为心血管自主神经疾病如自主神经病变、体位性低血压、神经介导的晕厥以及POTS。倾斜试验对下列疾病诊断意义重大:①鉴别惊厥样晕厥和真正的癫痫;②经过仔细询问病史后原因仍然不明的晕厥;③确诊假性晕厥。鉴于病史常常能够明确提示诊断, 而倾斜试验在儿童的敏感性和特异性有限, 因此通常不建议进行这样的检查。

保守及药物治疗

VVS通常是良性的, 自然病史包括反复发作的晕厥和中间很长时间的无症状期。年轻和年老患者明显不同, 后者比前者有更多的合并症、接受的治疗更多。尽管VVS是良性的, 但反复发作的患者偶尔也需要治疗。考虑VVS的治疗方法时, 要权衡自然病史、潜在风险和晕厥发作次数以及晕厥的严重程度和治疗有效的可能性。如果减少导致血压降低的药物, 不会导致高血压或心力衰竭恶化, 应减少用药。改善生活方式和药物治疗对患者有益。

物理反压疗法

两项临床研究报告发现, 倾斜试验中出现先兆反射性晕厥时, 进行骨骼肌等长运动可以使血压明显升高, 避免意识丧失。在一项随机、前瞻性平行临床试验中, 物理反压疗法组优于对照组, 相对风险减少39%。这种治疗对于前驱症状轻微或没有先兆的患者无效。然而, 这种方法无风险, 对于VVS患者, 应当作为所有治疗手段的核心措施。

倾斜训练

倾斜训练有两种形式。第一种, 患者在监测下通过重复倾斜试验进行训练。第二种, 患者在家通过练习安静的站立来延长出现晕厥的时间。前者可能有益, 后者则不会。大多数倾斜训练的研究都没有良好的对照。当这项训练延长时间时, 因为患者的依从性差和尚不明确的生物机制而受阻。在缺乏一致的阳性证据和有报告提示长期依从性欠佳的情况下, 专家组暂不能对这项干预措施提供建议。

治疗策略

对确诊的VVS患者推荐进行下列药物治疗和保守治疗, 偶尔发作晕厥的患者:消除患者的顾虑、保证液体和盐的摄入、教会物理反压动作。对过去一年内没有发作晕厥的患者不必治疗。反复晕厥发作的患者, 采取以上保守治疗措施、了解患者有无应用可能引起低血压的药物、减少或停用可能引起低血压的药物。给予充分保守治疗后仍反复发作VVS的患者, 尽管没有高水平证据提示氟氢可的松、米多君或者β受体阻滞剂 (如果患者年龄大于40岁) 治疗获益, 但仍可以使用这些药物, 并且先于起搏治疗。