咨询的低效，很多时候因为目标不够SMART，像漫游。如果目标明确，也许一次咨询可以建立基础评估、目标制定等；目标不明确，可能3、5次才达到相同的结果。

方向是这个方向，以我自己的工作经验来说，实际工作会多出一些复杂因素，我自己仍在这个方向上努力。

比如，有的来访者，表面目标背后的真实目标，或者深层目标，自己都不清楚。或者说，这本就是咨询目标的一部分——帮助来访者能够接触真实的自己，从而清晰咨询目标。

如果初始访谈围绕表面目标制定，随著咨询进展，会生成新的咨询目标，需要调整咨询方向。

我觉得专家与非专家，区别在于：专家能够早期识别来访者真实目标是什么，并根据来访者节奏，引导来访者更早确定真实目标，从而缩短咨询。

面对这类情况，从业者（包括我自己）经验、能力没跟上的时候，需要努力改善，提高效率，但可能难以立马见效。

即使不是来访者不清楚自己目标的情况下，咨询目标也存在随著咨询进展变化的情况。这需要从业者与来访者及时讨论，做取舍。不然，容易捡了芝麻，丢了西瓜，结果咨询做了很多努力，真正实现的目标，寥寥无几。

咨询目标还存在从业者与来访者目标的一致性。

有时从业者认为某个目标更有利来访者，可如果来访者当下还没有做好改变的准备，不能强加给来访者，推动改变。不然，也是无效的目标。（我自己有这样的教训。）

艾瑞克森式催眠强调「跟-领」：咨询师要先跟随来访者的节奏，适当引领来访者，跟与领交替进行。

如同弹钢琴，知道怎么弹不难，难在能不能做到。手指的协调、灵活，是否能跟上需要的节奏。这是程序性技能。心理咨询也一样。程序性技能只能不断磨练，变得熟练，达到「做到」。

「无他，惟手熟尔。」

二、评估

评估包括个案概念化能力，又不限于此。评估症状严重程度、人格结构、内外因等。

症状严重程度评估，心理咨询工作视角，我觉得现象学评估，比医学评估有效。

医学诊断是一种概括。

比如抑郁症患者，每个患者都不一样，可是一个「抑郁症」的标签，好像他们都一样。可心理咨询工作，需要把每个抑郁症来访者，当成独特的个体去工作。

抑郁症的食欲变化，是否影响身体健康，需要作为咨询目标改善；睡眠情况是否需要改善；人际关系；工作效率；是否存在兴趣减退，往日的爱好也不再感兴趣；是否有较强烈的悲观消极看法；情绪低落等等。

不同的具体情况，需要细致评估来工作，如果仅按照一个「抑郁症」诊断工作，心理咨询效率极低。

医学评估不是否定。现象学评估之外，了解医学循证疗法，哪一类问题，哪些疗法证明相对更有效，有助于提高效率，缩短咨询进程。

人格结构的评估，个人认为是对咨询效率影响极大的因素。

人格结构的准确评估，极大影响咨询方法、时机的把握，从而影响咨询效果。

比如，恐惧症状的处理，方法来说，正念、聚焦、催眠、暴露脱敏、认知改变等，都可以有效。可面对某个具体的来访者，用哪种方法，什么时候用，便需要评估人格结构。

用荣格的人格类型举例。一个情感型的人，可能聚焦、催眠等，从情绪、感受入手改变更快；也可能之前的思维功能较少锻炼，心理教育采用CBT，认知重建可以很快有效。

用精神分析的话，人格结构评估涉及评估防御机制。越快把握来访者的防御机制，对咨询方法运用的时机把握越有效。（解释人格结构对咨询效率的影响，个人认为精神分析的理论最方便，没有流派高低的偏见）

内外因评估，内因包括人格结构、症状等，人格结构涵盖成长经历影响；外因包括诱因、环境，环境又包括社会文化、历史等。

从我接触过的专家，我觉得他们做心理咨询能够更高效，便在于经验、能力积累而成的快速、准确评估。

更快地准确评估，咨询时机把握，便更高效，减少试错。非专家从业者，可能需要会需要一些试错过程，通过来访者反应，确定时机、节奏等不适合，从而调整。

比如，专家较早识别来访者的恐惧，存在不合理信念，改变认知可以消除恐惧。可是来访者当前缺少情感支持，内心安全感、价值感不足，缺少情感的力量支撑来访者从理智上，直面自己的不合理信念，需要先巩固来访者情感力量。用了3、5次咨询，采取支持性咨询，增强来访者情感力量，再用指导性咨询，认知改变，7、8次咨询见效。

非专家从业者，可能也看到来访者存在不合理信念，一开始便采用面质、苏格拉底辩论、寻找证据等，试图扭转来访者的不合理信念，结果来访者不是脱落，便是做个10来次，还在原地踏步。经过不断碰壁，才发现需要先支持来访者情感力量。咨询耗时便更长。

对于题主问题，我虽然概括性的从目标和评估两个维度说明，可这个两个目标下，实际涵盖很多内容。

说了这些，不代表我自己都能做到。心理咨询是程序性技能，做到要不断实践提高，我自己属于提高中的从业者。

其实这个问题和前两天被diss的「心理咨询如何将首单转化为长程咨询？」有类似的地方：

虽然立场不同（一般咨询机构和新手咨询师更希望咨询发展为长程；来访者和熟练的咨询师喜欢尽量缩短工作进程），但心理咨询需要做多久这个问题，更像是个客观的数字，并不以咨询师或来访者的意志为转移。

也就是说，一旦确定了工作目标和工作模式，那么咨询需要做多久这个问题，实际上已经定下来了。只不过这时候，咨访双方都看不到这个数字。所谓「成功」的咨询，正是通过咨访双方的努力，让咨询进程尽量贴近它原本应该有的进度。太快不行，太慢也不行。

这就有点像米开朗基罗的那个故事（我没考证过，权当故事听吧），他对雕塑的理解是：「我看到了大卫就在里面,然后我把多余的地方凿去」。

（所以这个回答也连同前面的「怎么变成长程」一并回答了）

那么，是什么在影响著咨询本来的进程呢？

排除掉经济等客观因素，最主要的影响其实是「来访者的需求」。

在开始咨询之前，我通常会问问来访者希望通过咨询得到什么？或达到什么目标？或有什么改变？这时候就会发现几种典型的需要了：

• 希望得到支持、缓解当前情绪、有一个「吐槽、宣泄」的空间，能有个人好好听自己的故事。

这种需要常见于来访者最近正在经历一件重大事件，例如亲人离世、婚姻危机、临近考试、临近结婚等等。这类咨询进程很短，等事情过去了，也就没事了。

但这种情况也是让新手咨询师最困扰的情况，因为很多咨询师会下意识的去关注无意识冲突、歪曲认知、环境缺乏支持等更深入的因素。一段时间咨询（常常一个月之内就结束了）之后，咨询师基本完成了来访者的概念化，结果来访者觉得就这样就挺好，他们没有更深入的改变需求。

所以这时候，如果「吓唬」来访者，说你还有很多更深入的问题没解决呐~这就需要考虑，持续做咨询，究竟是来访者的需要，还是咨询师的需要了。

部分机构（或中介平台）会把咨询师的收入，按照来访者接受咨询的次数来制定（例如50次以下收18%，50次以上收23%），其实也就会推动咨询师，去发觉更深的问题。可是我们需要思考：来访者有必要解决那么深刻的问题吗？

医生：「我发现你肚子里有颗小肿瘤，大概120年之后会癌变，我给你切了吧~手术费5万。」

病人：「大夫您要是能让我再活120年，我给您10万。」

• 希望知道该「怎么办」？他们有一个很具体的情况摆在面前，希望得到实际的操作方案。

上一类情况有可能会有个变化，就是来访者真的需要一套解决方案，而且是针对「现实问题」的，比如我是工作还是考研？我是离婚还是忍著？我是换宿舍还是继续留在这？我是辞职还是不辞职？我家孩子不爱写作业怎么办？我老公对我不热情怎么办？……

解决这类问题，是很容易发生「矛盾」的，因为咨询师经常真的不知道该怎么办，而且真的需要花大量时间听来访者把事情的始末缘由交代清楚。结果会发现一个两难局面，鱼和熊掌还有螺蛳粉不可兼得。

如果咨询师在初访时铺垫不够，来访者就会觉得咨询师「骗钱」，你直接告诉我怎么办不就完了么，干嘛分析我啊？净说没用的。所以咨询师需要一开始要告知来访者，自己没办法替来访者做出某个决定，但在做决定过程中遇到了哪些心理层面的困难，咨询师可以帮来访者看到。

而还有一帮「名气大，水平低」的咨询师，也凭借这类问题行走江湖，他们会直接告诉来访者：「我告诉你，你就得离婚，离婚是对自己的解脱，而且你之所以不离婚，是因为你害怕离婚后的困难。你肯定会遇到困难，但只要熬过去了，你的生活就会焕然一新。」结果来访者离婚了，生活果然跟之前不同，然后感谢咨询师真是「大师」。

• 希望改变自己特定的行为模式

这类需求往往有一个明确的情境，比如在朋友聚会的场合，自己就不愿意说话；在陪孩子写作业的时候，就很容易发火；在与人冲突的场景下，自己就会担忧恐惧害怕，没办法表达自己的意图。

这类心理问题通常解决起来时间较短，因为它存在于「特定场合」，说明来访者的心理冲突并没有泛化到方方面面，来访者通常社会功能良好，心理问题也没有严重影响自己，以至于不能学习工作生活（或效率大打折扣）。

咨询师使用的方法越是聚焦（短程动力学、认知行为取向、移情焦点），越是容易产生效果，所以部分咨询师用不够聚焦的方式开展咨询（例如古典精神分析取向），那么时间会被大大拉长。这也许是可以缩短咨询进程的方面之一，让咨询进程尽量贴近它「应该」的样子。

不够聚焦的咨询会在解决来访者特定问题时，「捎带手」解决更多的问题，且据说复发率更低（稍后写参考），因此它的价值也许不在于解决特定问题，而在于「强身健体」（？？？？）

• 希望改变自己的某些性格特点

与上一种情况类似，但来访者的问题并不在一个特定情境中出现，而是在多个情境中出现，来访者自己会感觉到，是因为自己性格的某些部分除了问题。例如来访者觉得自己情绪不稳定，因此在工作、教育孩子、夫妻沟通时，非常易怒；或觉得自己做事太谨慎小心，任何事都要面面俱到。

这类咨询因为有不聚焦的特性，所以工作起来时间会变得更长一些。动力学和CBT会使用不同的方向，动力学从整体入手，直接在现场和来访者活现一场互动，并在互动中引发内省；CBT则会在一个一个场景中慢慢开展训练，量变最终会产生质变，或者参考格式塔的思路，开展图式治疗。

• 希望缓解精神障碍症状

这类需求是一个擦边球，因为它很有可能涉及「心理咨询师不可从事心理治疗」这条法律底线。但工作起来，时间也是非常漫长的。从某种角度来说，来访者的精神障碍症状，是他适应这个世界的方式，通过发展出一个症状，来让自己的心理世界尽可能保持平衡状态。这个模式在系统视角中，被看的很重，比如家庭治疗。

那么缓解症状，就意味著来访者需要从过去习惯的模式中走出来，发展出全新的生活方式，直面生活中必然的危机。它可能会涉及到上述所有内容，因此时间相对来说最长。

更重要的是精神障碍症状本身会影响一个人参与心理咨询的程度，因此在咨询中会更容易出现脱落、反复、甚至恶化。这也正是是精神障碍（尤其是中重度）为什么强烈建议服药的原因，因为药物只要吃下去，就几乎没有「参与度」可言了。

• 希望深入了解自己

这种需要比较文艺了，它也许可以独立于心理咨询和心理治疗之外，成为一种生活方式。来访者并没有明显的心理问题或症状需要处理，仅仅是希望从心理学的角度探索自己，理解这个世界，或者是为了自己将来从事心理咨询工作做好准备。

这类咨询没有明确的时间范围，也许只需要持续几个月，也许可以持续数年。

又有什么因素会让咨询变得过快或过慢呢？

虽然一开始我表明，咨询本身会有自己的节奏和进度，但现实中，我们很难把握它。大量的人为因素会让咨询的速度过快或过慢，我们列举几个例子。

• 没有建立咨询同盟

来访者和咨询师对于达到什么目标，用什么方式达到目标，这个方式的理论背景是什么，大概会怎么开展？这些问题没有达成一致，这个现象会极大缩短咨询进程，基本上一次就结束了。

• 来访者问题触碰到咨询师冲突

现实是，很多人为了解决自己的心理问题而加入咨询师的队伍，并美其名曰：「有过亲身经历，才能更好的共情。」结果当来访者真的表达出和咨询师类似的经历时，咨询师自己先崩了，要么痛哭流涕，要么破口大骂，要么当时忍得住，回家就跟老公闹离婚。

这个现象可能会让咨询变得更快，咨询师希望草草了事，来访者也不愿意看著咨询师那么难受，然后自己也难说；也有可能会让咨询变得更慢，因为咨询师发现了一颗「地雷」，无意识会引导咨询师尽量绕开这个话题，结果房间里出现了大象，皇帝换上了新衣。

• 咨询不能结束

这是上面原因的一个亚种，咨询后期触碰到了咨询师和来访者关于分离的冲突，彼此都觉得「如果我说结束咨询的相关话题，会让对方觉得我抛弃了他，对方会崩溃的」。结果咨询就一直做下去，来访者会努力发展出全新的症状，配合咨询师，让咨询师有事可做；咨询师会努力学习各种学派，用完精分换认知，做完认知换暴露。

然后，来访者越来越觉得自己伟大，咨询师也越来越自信。来访者摇身一变也拿了个二级证，对外宣称有「8年个人体验，学费花了20万」，咨询师也逢人吹嘘，自己一个个案能做8年。继发性获益让两个人彼此得到了好处，还壮大了行业队伍…………不知道这算不算心理咨询行业自嗨的原因之一。

• 咨询师个人信心问题

这就有点主观了，但的确会影响咨询进程。

每一位咨询师都有自己所忠诚的理论取向，忠诚度越高，咨询的效果越好，甚至发现，心理咨询研究者对某一理论取向的忠诚度越高，就越能研究出该取向优于其它取向，详见埃森克大神以及那场持续几十年的争论。

若咨询师对自己缺乏信心，难免会将这种自卑感投射到自己的理论取向上，结果对自己工作方法的忠诚度会下降，这也就导致了咨询效率下降。

（所以咨询师们是不是还是要稍稍带点健康的自恋气质的）

• 急于求成，照本宣科

这就很要命了，它有可能让咨询加速，也有可能减速。

很多新手的中老年咨询师，会将来访者嘴里的一句话当做自己的咨询成果。他们先倾听来访者的故事，然后用一大堆反问句反问对方，比如「你刚才说你觉得自己很差劲，是不是真的很差劲呀？」然后来访者说：「倒也不能这么说。」咨询师说：「所以说你还是有优点的对不对？」来访者说：「也可以这么说吧。」

然后咨询师就说，我的咨询有了成果，来访者「自我否定」的「非黑即白」的认知被松动了。然后可能去网上花99报个督导什么的，展示给上万同行们。

这种现象要么容易让来访者脱落（临走的时候虽然心里不满，但嘴上不免说一句：「谢谢老师，您辛苦！」），要么让咨询停留在一个不痛不痒的位置。如果咨询师恰好有过动力学背景，觉得咨询必然100次起步，再加上是学校的心理咨询，来访者不花钱，这个咨询就没完没了了。

• 不用量表

量表是个好东西，一方面能量化咨询效果和进程，另一方面也能让咨访双方及时发现问题，或者通过量表分数来再次提高改变的信心。

可是咨询师要不用量表（「来访者是活生生的人呐，怎么能被几个数字所定义呢？做量表就是贴标签！」），就可能看不到潜在的问题，或工作的阶段性成果，所以很容易出现迷茫，导致咨询进程失控。

• 客观因素

这就和咨询没关系了，比如来访者财务状况、咨询师个人问题、咨询室房租涨价要换地方了、咨询室经营不善老板卷著投资人的钱跑了、咨询师带著来访者跳槽去别的机构了、咨询平台涨价咨询师跟著涨价来访者受不了了、自己的咨询师被人网曝不遵守伦理了，等等……

总结

导致咨询进程或快或慢的原因有很多，在这里只是一小部分总结。有到不到的地方大家多评论指正。

更重要的是，上面我举得所有例子……都是真实发生过的。

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这是一个好问题，最有效获取这方面知识的方式，应该是在英文论文资料库上搜索关键词：「psychotherapy+efficiency」

在临床循证研究中，有三个经常容易搞混的单词：efficacy、effectiveness和efficiency，我也经常记不住，efficacy（效力）是在最理想的实验环境下产生的最大期望效果，effectiveness（疗效）是在实际社会环境中干预措施所能达到的治疗作用的大小，而efficiency（效益）指的是在实际社会环境中，这种干预措施是不是节省成本，是不是划算，在心理干预实践中，指的就是缩短心理咨询的疗程。

从这个问题的回答就可以看出来，认知行为治疗作为循证心理干预的代表，是最重视efficiency的，CBT一般6次以下算是短程，6-12次算是中程，12-20次算是长程，那么，已经如此短的CBT，如果要想进一步提高efficiency，有没有可能性？

有。

1. 选用CBT家族中最精简的个体咨询方法，比如水平疗法（MOL）。
2. CBT治疗师需要不断致力于提升对CBT结构化的遵循度，特别是议程设置（Agenda Setting）的能力。
3. 当治疗方案同时需要进行认知治疗和行为治疗时，先进行行为治疗，后进行认知治疗，比如对于抑郁症来访者，先进行行为激活，再进行认知重建；对于特定恐惧症的来访者，先进行暴露治疗，后进行认知重建，可以有效缩短认知重建的时间。
4. 使用计算机CBT来辅助人工心理治疗。
5. 加大来访者的投入（Client engagement）：也就是在每一周一小时的心理治疗之外，来访者投入更多时间进行反思、练习、阅读和完成作业，比如有来访者主观意愿强，想要尽快获得效果，我会建议TA自己拿手机对会谈内容进行录音，在一周的其余时间之内重新听录音并进行反思，写下感受。
6. 使用来访者反馈（Client Feedback）的措施：也就是每周和来访者见面，都采用简短的量表（比如PHQ-9、GAD-7或者ORS）来评估上一周主要症状的变化，然后画成曲线，和来访者一起讨论曲线变化的原因，如有改善则归功于来访者，如有退步则多做自我反思和调整。需要特别说明的是，此项方法在中国经过了随机对照实验，能够有效地缩短咨询的疗程。

5和6是我日常经常使用的。