諮詢的低效，很多時候因為目標不夠SMART，像漫遊。如果目標明確，也許一次諮詢可以建立基礎評估、目標制定等；目標不明確，可能3、5次才達到相同的結果。

方向是這個方向，以我自己的工作經驗來說，實際工作會多出一些複雜因素，我自己仍在這個方向上努力。

比如，有的來訪者，表面目標背後的真實目標，或者深層目標，自己都不清楚。或者說，這本就是諮詢目標的一部分——幫助來訪者能夠接觸真實的自己，從而清晰諮詢目標。

如果初始訪談圍繞表面目標制定，隨著諮詢進展，會生成新的諮詢目標，需要調整諮詢方向。

我覺得專家與非專家，區別在於：專家能夠早期識別來訪者真實目標是什麼，並根據來訪者節奏，引導來訪者更早確定真實目標，從而縮短諮詢。

面對這類情況，從業者（包括我自己）經驗、能力沒跟上的時候，需要努力改善，提高效率，但可能難以立馬見效。

即使不是來訪者不清楚自己目標的情況下，諮詢目標也存在隨著諮詢進展變化的情況。這需要從業者與來訪者及時討論，做取捨。不然，容易撿了芝麻，丟了西瓜，結果諮詢做了很多努力，真正實現的目標，寥寥無幾。

諮詢目標還存在從業者與來訪者目標的一致性。

有時從業者認為某個目標更有利來訪者，可如果來訪者當下還沒有做好改變的準備，不能強加給來訪者，推動改變。不然，也是無效的目標。（我自己有這樣的教訓。）

艾瑞克森式催眠強調「跟-領」：諮詢師要先跟隨來訪者的節奏，適當引領來訪者，跟與領交替進行。

如同彈鋼琴，知道怎麼彈不難，難在能不能做到。手指的協調、靈活，是否能跟上需要的節奏。這是程序性技能。心理諮詢也一樣。程序性技能只能不斷磨練，變得熟練，達到「做到」。

「無他，惟手熟爾。」

二、評估

評估包括個案概念化能力，又不限於此。評估癥狀嚴重程度、人格結構、內外因等。

癥狀嚴重程度評估，心理諮詢工作視角，我覺得現象學評估，比醫學評估有效。

醫學診斷是一種概括。

比如抑鬱症患者，每個患者都不一樣，可是一個「抑鬱症」的標籤，好像他們都一樣。可心理諮詢工作，需要把每個抑鬱症來訪者，當成獨特的個體去工作。

抑鬱症的食慾變化，是否影響身體健康，需要作為諮詢目標改善；睡眠情況是否需要改善；人際關係；工作效率；是否存在興趣減退，往日的愛好也不再感興趣；是否有較強烈的悲觀消極看法；情緒低落等等。

不同的具體情況，需要細緻評估來工作，如果僅按照一個「抑鬱症」診斷工作，心理諮詢效率極低。

醫學評估不是否定。現象學評估之外，瞭解醫學循證療法，哪一類問題，哪些療法證明相對更有效，有助於提高效率，縮短諮詢進程。

人格結構的評估，個人認為是對諮詢效率影響極大的因素。

人格結構的準確評估，極大影響諮詢方法、時機的把握，從而影響諮詢效果。

比如，恐懼癥狀的處理，方法來說，正念、聚焦、催眠、暴露脫敏、認知改變等，都可以有效。可面對某個具體的來訪者，用哪種方法，什麼時候用，便需要評估人格結構。

用榮格的人格類型舉例。一個情感型的人，可能聚焦、催眠等，從情緒、感受入手改變更快；也可能之前的思維功能較少鍛煉，心理教育採用CBT，認知重建可以很快有效。

用精神分析的話，人格結構評估涉及評估防禦機制。越快把握來訪者的防禦機制，對諮詢方法運用的時機把握越有效。（解釋人格結構對諮詢效率的影響，個人認為精神分析的理論最方便，沒有流派高低的偏見）

內外因評估，內因包括人格結構、癥狀等，人格結構涵蓋成長經歷影響；外因包括誘因、環境，環境又包括社會文化、歷史等。

從我接觸過的專家，我覺得他們做心理諮詢能夠更高效，便在於經驗、能力積累而成的快速、準確評估。

更快地準確評估，諮詢時機把握，便更高效，減少試錯。非專家從業者，可能需要會需要一些試錯過程，通過來訪者反應，確定時機、節奏等不適合，從而調整。

比如，專家較早識別來訪者的恐懼，存在不合理信念，改變認知可以消除恐懼。可是來訪者當前缺少情感支持，內心安全感、價值感不足，缺少情感的力量支撐來訪者從理智上，直面自己的不合理信念，需要先鞏固來訪者情感力量。用了3、5次諮詢，採取支持性諮詢，增強來訪者情感力量，再用指導性諮詢，認知改變，7、8次諮詢見效。

非專家從業者，可能也看到來訪者存在不合理信念，一開始便採用面質、蘇格拉底辯論、尋找證據等，試圖扭轉來訪者的不合理信念，結果來訪者不是脫落，便是做個10來次，還在原地踏步。經過不斷碰壁，才發現需要先支持來訪者情感力量。諮詢耗時便更長。

對於題主問題，我雖然概括性的從目標和評估兩個維度說明，可這個兩個目標下，實際涵蓋很多內容。

說了這些，不代表我自己都能做到。心理諮詢是程序性技能，做到要不斷實踐提高，我自己屬於提高中的從業者。

其實這個問題和前兩天被diss的「心理諮詢如何將首單轉化為長程諮詢？」有類似的地方：

雖然立場不同（一般諮詢機構和新手諮詢師更希望諮詢發展為長程；來訪者和熟練的諮詢師喜歡盡量縮短工作進程），但心理諮詢需要做多久這個問題，更像是個客觀的數字，並不以諮詢師或來訪者的意志為轉移。

也就是說，一旦確定了工作目標和工作模式，那麼諮詢需要做多久這個問題，實際上已經定下來了。只不過這時候，諮訪雙方都看不到這個數字。所謂「成功」的諮詢，正是通過諮訪雙方的努力，讓諮詢進程盡量貼近它原本應該有的進度。太快不行，太慢也不行。

這就有點像米開朗基羅的那個故事（我沒考證過，權當故事聽吧），他對雕塑的理解是：「我看到了大衛就在裡面,然後我把多餘的地方鑿去」。

（所以這個回答也連同前面的「怎麼變成長程」一併回答了）

那麼，是什麼在影響著諮詢本來的進程呢？

排除掉經濟等客觀因素，最主要的影響其實是「來訪者的需求」。

在開始諮詢之前，我通常會問問來訪者希望通過諮詢得到什麼？或達到什麼目標？或有什麼改變？這時候就會發現幾種典型的需要了：

• 希望得到支持、緩解當前情緒、有一個「吐槽、宣洩」的空間，能有個人好好聽自己的故事。

這種需要常見於來訪者最近正在經歷一件重大事件，例如親人離世、婚姻危機、臨近考試、臨近結婚等等。這類諮詢進程很短，等事情過去了，也就沒事了。

但這種情況也是讓新手諮詢師最困擾的情況，因為很多諮詢師會下意識的去關注無意識衝突、歪曲認知、環境缺乏支持等更深入的因素。一段時間諮詢（常常一個月之內就結束了）之後，諮詢師基本完成了來訪者的概念化，結果來訪者覺得就這樣就挺好，他們沒有更深入的改變需求。

所以這時候，如果「嚇唬」來訪者，說你還有很多更深入的問題沒解決吶~這就需要考慮，持續做諮詢，究竟是來訪者的需要，還是諮詢師的需要了。

部分機構（或中介平臺）會把諮詢師的收入，按照來訪者接受諮詢的次數來制定（例如50次以下收18%，50次以上收23%），其實也就會推動諮詢師，去發覺更深的問題。可是我們需要思考：來訪者有必要解決那麼深刻的問題嗎？

醫生：「我發現你肚子裏有顆小腫瘤，大概120年之後會癌變，我給你切了吧~手術費5萬。」

病人：「大夫您要是能讓我再活120年，我給您10萬。」

• 希望知道該「怎麼辦」？他們有一個很具體的情況擺在面前，希望得到實際的操作方案。

上一類情況有可能會有個變化，就是來訪者真的需要一套解決方案，而且是針對「現實問題」的，比如我是工作還是考研？我是離婚還是忍著？我是換宿舍還是繼續留在這？我是辭職還是不辭職？我家孩子不愛寫作業怎麼辦？我老公對我不熱情怎麼辦？……

解決這類問題，是很容易發生「矛盾」的，因為諮詢師經常真的不知道該怎麼辦，而且真的需要花大量時間聽來訪者把事情的始末緣由交代清楚。結果會發現一個兩難局面，魚和熊掌還有螺螄粉不可兼得。

如果諮詢師在初訪時鋪墊不夠，來訪者就會覺得諮詢師「騙錢」，你直接告訴我怎麼辦不就完了麼，幹嘛分析我啊？凈說沒用的。所以諮詢師需要一開始要告知來訪者，自己沒辦法替來訪者做出某個決定，但在做決定過程中遇到了哪些心理層面的困難，諮詢師可以幫來訪者看到。

而還有一幫「名氣大，水平低」的諮詢師，也憑藉這類問題行走江湖，他們會直接告訴來訪者：「我告訴你，你就得離婚，離婚是對自己的解脫，而且你之所以不離婚，是因為你害怕離婚後的困難。你肯定會遇到困難，但只要熬過去了，你的生活就會煥然一新。」結果來訪者離婚了，生活果然跟之前不同，然後感謝諮詢師真是「大師」。

• 希望改變自己特定的行為模式

這類需求往往有一個明確的情境，比如在朋友聚會的場合，自己就不願意說話；在陪孩子寫作業的時候，就很容易發火；在與人衝突的場景下，自己就會擔憂恐懼害怕，沒辦法表達自己的意圖。

這類心理問題通常解決起來時間較短，因為它存在於「特定場合」，說明來訪者的心理衝突並沒有泛化到方方面面，來訪者通常社會功能良好，心理問題也沒有嚴重影響自己，以至於不能學習工作生活（或效率大打折扣）。

諮詢師使用的方法越是聚焦（短程動力學、認知行為取向、移情焦點），越是容易產生效果，所以部分諮詢師用不夠聚焦的方式開展諮詢（例如古典精神分析取向），那麼時間會被大大拉長。這也許是可以縮短諮詢進程的方面之一，讓諮詢進程盡量貼近它「應該」的樣子。

不夠聚焦的諮詢會在解決來訪者特定問題時，「捎帶手」解決更多的問題，且據說複發率更低（稍後寫參考），因此它的價值也許不在於解決特定問題，而在於「強身健體」（？？？？）

• 希望改變自己的某些性格特點

與上一種情況類似，但來訪者的問題並不在一個特定情境中出現，而是在多個情境中出現，來訪者自己會感覺到，是因為自己性格的某些部分除了問題。例如來訪者覺得自己情緒不穩定，因此在工作、教育孩子、夫妻溝通時，非常易怒；或覺得自己做事太謹慎小心，任何事都要面面俱到。

這類諮詢因為有不聚焦的特性，所以工作起來時間會變得更長一些。動力學和CBT會使用不同的方向，動力學從整體入手，直接在現場和來訪者活現一場互動，並在互動中引發內省；CBT則會在一個一個場景中慢慢開展訓練，量變最終會產生質變，或者參考格式塔的思路，開展圖式治療。

• 希望緩解精神障礙癥狀

這類需求是一個擦邊球，因為它很有可能涉及「心理諮詢師不可從事心理治療」這條法律底線。但工作起來，時間也是非常漫長的。從某種角度來說，來訪者的精神障礙癥狀，是他適應這個世界的方式，通過發展出一個癥狀，來讓自己的心理世界儘可能保持平衡狀態。這個模式在系統視角中，被看的很重，比如家庭治療。

那麼緩解癥狀，就意味著來訪者需要從過去習慣的模式中走出來，發展出全新的生活方式，直面生活中必然的危機。它可能會涉及到上述所有內容，因此時間相對來說最長。

更重要的是精神障礙癥狀本身會影響一個人參與心理諮詢的程度，因此在諮詢中會更容易出現脫落、反覆、甚至惡化。這也正是是精神障礙（尤其是中重度）為什麼強烈建議服藥的原因，因為藥物只要喫下去，就幾乎沒有「參與度」可言了。

• 希望深入瞭解自己

這種需要比較文藝了，它也許可以獨立於心理諮詢和心理治療之外，成為一種生活方式。來訪者並沒有明顯的心理問題或癥狀需要處理，僅僅是希望從心理學的角度探索自己，理解這個世界，或者是為了自己將來從事心理諮詢工作做好準備。

這類諮詢沒有明確的時間範圍，也許只需要持續幾個月，也許可以持續數年。

又有什麼因素會讓諮詢變得過快或過慢呢？

雖然一開始我表明，諮詢本身會有自己的節奏和進度，但現實中，我們很難把握它。大量的人為因素會讓諮詢的速度過快或過慢，我們列舉幾個例子。

• 沒有建立諮詢同盟

來訪者和諮詢師對於達到什麼目標，用什麼方式達到目標，這個方式的理論背景是什麼，大概會怎麼開展？這些問題沒有達成一致，這個現象會極大縮短諮詢進程，基本上一次就結束了。

• 來訪者問題觸碰到諮詢師衝突

現實是，很多人為瞭解決自己的心理問題而加入諮詢師的隊伍，並美其名曰：「有過親身經歷，才能更好的共情。」結果當來訪者真的表達出和諮詢師類似的經歷時，諮詢師自己先崩了，要麼痛哭流涕，要麼破口大罵，要麼當時忍得住，回家就跟老公鬧離婚。

這個現象可能會讓諮詢變得更快，諮詢師希望草草了事，來訪者也不願意看著諮詢師那麼難受，然後自己也難說；也有可能會讓諮詢變得更慢，因為諮詢師發現了一顆「地雷」，無意識會引導諮詢師盡量繞開這個話題，結果房間裏出現了大象，皇帝換上了新衣。

• 諮詢不能結束

這是上面原因的一個亞種，諮詢後期觸碰到了諮詢師和來訪者關於分離的衝突，彼此都覺得「如果我說結束諮詢的相關話題，會讓對方覺得我拋棄了他，對方會崩潰的」。結果諮詢就一直做下去，來訪者會努力發展出全新的癥狀，配合諮詢師，讓諮詢師有事可做；諮詢師會努力學習各種學派，用完精分換認知，做完認知換暴露。

然後，來訪者越來越覺得自己偉大，諮詢師也越來越自信。來訪者搖身一變也拿了個二級證，對外宣稱有「8年個人體驗，學費花了20萬」，諮詢師也逢人吹噓，自己一個個案能做8年。繼發性獲益讓兩個人彼此得到了好處，還壯大了行業隊伍…………不知道這算不算心理諮詢行業自嗨的原因之一。

• 諮詢師個人信心問題

這就有點主觀了，但的確會影響諮詢進程。

每一位諮詢師都有自己所忠誠的理論取向，忠誠度越高，諮詢的效果越好，甚至發現，心理諮詢研究者對某一理論取向的忠誠度越高，就越能研究出該取向優於其它取向，詳見埃森克大神以及那場持續幾十年的爭論。

若諮詢師對自己缺乏信心，難免會將這種自卑感投射到自己的理論取向上，結果對自己工作方法的忠誠度會下降，這也就導致了諮詢效率下降。

（所以諮詢師們是不是還是要稍稍帶點健康的自戀氣質的）

• 急於求成，照本宣科

這就很要命了，它有可能讓諮詢加速，也有可能減速。

很多新手的中老年諮詢師，會將來訪者嘴裡的一句話當做自己的諮詢成果。他們先傾聽來訪者的故事，然後用一大堆反問句反問對方，比如「你剛才說你覺得自己很差勁，是不是真的很差勁呀？」然後來訪者說：「倒也不能這麼說。」諮詢師說：「所以說你還是有優點的對不對？」來訪者說：「也可以這麼說吧。」

然後諮詢師就說，我的諮詢有了成果，來訪者「自我否定」的「非黑即白」的認知被鬆動了。然後可能去網上花99報個督導什麼的，展示給上萬同行們。

這種現象要麼容易讓來訪者脫落（臨走的時候雖然心裡不滿，但嘴上不免說一句：「謝謝老師，您辛苦！」），要麼讓諮詢停留在一個不痛不癢的位置。如果諮詢師恰好有過動力學背景，覺得諮詢必然100次起步，再加上是學校的心理諮詢，來訪者不花錢，這個諮詢就沒完沒了了。

• 不用量表

量表是個好東西，一方面能量化諮詢效果和進程，另一方面也能讓諮訪雙方及時發現問題，或者通過量表分數來再次提高改變的信心。

可是諮詢師要不用量表（「來訪者是活生生的人吶，怎麼能被幾個數字所定義呢？做量表就是貼標籤！」），就可能看不到潛在的問題，或工作的階段性成果，所以很容易出現迷茫，導致諮詢進程失控。

• 客觀因素

這就和諮詢沒關係了，比如來訪者財務狀況、諮詢師個人問題、諮詢室房租漲價要換地方了、諮詢室經營不善老闆卷著投資人的錢跑了、諮詢師帶著來訪者跳槽去別的機構了、諮詢平臺漲價諮詢師跟著漲價來訪者受不了了、自己的諮詢師被人網曝不遵守倫理了，等等……

總結

導致諮詢進程或快或慢的原因有很多，在這裡只是一小部分總結。有到不到的地方大家多評論指正。

更重要的是，上面我舉得所有例子……都是真實發生過的。

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這是一個好問題，最有效獲取這方面知識的方式，應該是在英文論文資料庫上搜索關鍵詞：「psychotherapy+efficiency」

在臨牀循證研究中，有三個經常容易搞混的單詞：efficacy、effectiveness和efficiency，我也經常記不住，efficacy（效力）是在最理想的實驗環境下產生的最大期望效果，effectiveness（療效）是在實際社會環境中幹預措施所能達到的治療作用的大小，而efficiency（效益）指的是在實際社會環境中，這種幹預措施是不是節省成本，是不是划算，在心理幹預實踐中，指的就是縮短心理諮詢的療程。

從這個問題的回答就可以看出來，認知行為治療作為循證心理幹預的代表，是最重視efficiency的，CBT一般6次以下算是短程，6-12次算是中程，12-20次算是長程，那麼，已經如此短的CBT，如果要想進一步提高efficiency，有沒有可能性？

有。

1. 選用CBT家族中最精簡的個體諮詢方法，比如水平療法（MOL）。
2. CBT治療師需要不斷致力於提升對CBT結構化的遵循度，特別是議程設置（Agenda Setting）的能力。
3. 當治療方案同時需要進行認知治療和行為治療時，先進行行為治療，後進行認知治療，比如對於抑鬱症來訪者，先進行行為激活，再進行認知重建；對於特定恐懼症的來訪者，先進行暴露治療，後進行認知重建，可以有效縮短認知重建的時間。
4. 使用計算機CBT來輔助人工心理治療。
5. 加大來訪者的投入（Client engagement）：也就是在每一週一小時的心理治療之外，來訪者投入更多時間進行反思、練習、閱讀和完成作業，比如有來訪者主觀意願強，想要儘快獲得效果，我會建議TA自己拿手機對會談內容進行錄音，在一週的其餘時間之內重新聽錄音並進行反思，寫下感受。
6. 使用來訪者反饋（Client Feedback）的措施：也就是每週和來訪者見面，都採用簡短的量表（比如PHQ-9、GAD-7或者ORS）來評估上一週主要癥狀的變化，然後畫成曲線，和來訪者一起討論曲線變化的原因，如有改善則歸功於來訪者，如有退步則多做自我反思和調整。需要特別說明的是，此項方法在中國經過了隨機對照實驗，能夠有效地縮短諮詢的療程。

5和6是我日常經常使用的。