蘇凡凡等

男，76歲，因“發作性言語含糊，右側肢體無力8小時”於2017-7-8入院。患者於入院前8小時於活動後突然出現言語含糊，伴右側肢體無力，站立不穩，持續約半小時後逐漸緩解，隨後共出現類似發作3次。既往高血壓病、糖尿病病史。入院查體：血壓150/80mmHg，心肺未見異常。專科情況：言語含糊，笨拙。雙側頸動脈可聞及雜音。顱神經未見異常。右側肢體肌力IV級，右手精細動作差，左側肌力V級，雙側病理徵（-）。NIHSS評分：4分。急查頭顱CT示顱內未見異常病竈。

入院時CT：顱內未見異常密度竈

診治經過

入院後患者仍遺留言語含糊，右側肢體無力，考慮患者發病8小時，已超過靜脈溶栓時間窗，考慮患者可能存在大血管狹窄所致低灌注表現，建議患者完善腦血管造影檢查，簽署知情同意書後入導管室。

DSA示：雙側頸內動脈起始部極重度狹窄，左側頸動脈斑塊不穩定，顱內血供尚可

術前討論

患者高齡，既往高血壓病、糖尿病病史。此次因“發作性言語含糊，右側肢體無力8小時”於入院。DSA證實雙側頸內動脈起始部重度狹窄，右側頸內動脈狹窄程度較重，可見明顯的鈣化斑塊；左側頸內動脈竇部以遠重度狹窄，斑塊不穩定。結合患者臨牀表現爲言語含糊，右側肢體無力，考慮左側頸內動脈系責任血管，病因爲左側頸動脈嚴重狹窄導致低灌注或栓子脫落可能。因患者未系統服用抗血小板藥物，擔心術後支架內急性血栓形成，且患者造影結束時症狀緩解，遂結束手術，擬強化藥物準備（阿司匹林腸溶片100mg+硫酸氫氯吡格雷75mg雙聯抗血小板；阿託伐他汀鈣片40mg 1/晚）後行左側頸內動脈支架成形術。

但患者雙側頸內動脈均重度狹窄，在行左側頸內動脈支架成形術時能否因球囊擴張或支架植入後誘發竇反射造成低血壓從而誘發右側缺血發作？若同時行雙側頸內動脈支架成形術，如何避免過度灌注？是行CAS還是CEA？這對於術者是需要充分思考的問題。患者家屬明確表示拒絕CEA，要求CAS，結合造影表現，左側頸內動脈斑塊不穩定，系罪犯血管，應當優先處理左側病變；且左側前交通動脈開放，可分流顱內血流，避免了術後高灌注的可能。

對於術中、術後出現竇反射可能造成右側缺血的情況，我們在第一次治療後留置鞘管，並嚴格管理血壓在110/70mmHg水平，若患者出現低血壓導致的右側缺血發作，則同期行右側頸內動脈成形術。

手術過程

一、 左側頸內動脈支架置入術（2017-7-12）

1、 右側股動脈穿刺，置8F血管鞘

2、 8F導引導管，5F多功能導管同軸技術送至左側頸總動脈末端

3、 雅培NAV6 5.0mm保護傘通過狹窄段於頸內動脈岩骨段釋放

4、 4.0*30mm球囊6ATM預擴

5、 Protégé 8/40mm支架釋放

6、 回收保護傘

術後次日複查頭CT：顱內未見異常（2017-7-13）

2017-9-8彩超示左側頸內動脈支架通暢

二、 右側頸內動脈支架置入術（2017-9-13）

1、右側股動脈穿刺，置8F血管鞘

2、8F導引導管，5F多功能導管同軸技術送至右側頸總動脈末端

3、2.0*20mm球囊6ATM預擴狹窄段

4、雅培NAV6 5.0mm保護傘通過狹窄段於頸內動脈岩骨段釋放

5、4.0*30mm球囊6ATM第一次預擴狹窄改善不明顯，遂以10ATM第二次預擴

6、Protégé 8/40mm支架釋放

7、回收保護傘

術後次日複查頭CT：顱內未見異常（2017-9-14）

結論

雙側頸動脈狹窄分期手術可以避免高灌注損傷；分期手術應該優先處理責任側，術後留鞘，若是術後低血壓誘發對側低灌注，可及時處理對側；選擇前交通開放的一側，避免高灌注損傷；術後應嚴格監控血壓，避免高灌注或誘發對側低灌注。