營養不良是慢性腎病（CKD）患者常見的併發症，主要體現在蛋白質以及能量的消耗。除了這類宏量營養素之外，其實微量營養素營養不良也十分常見。

微量營養素主要是包括維生素以及礦物質，雖然人體對此類營養素的需要量較少，但是微量營養素紊亂可對CKD患者造成嚴重的危害，將直接導致患者過早死亡，引發動脈粥樣硬化、炎症、氧化應激、貧血、肌肉痙攣、骨病、抑鬱以及失眠等併發症。

一、多因素引發CKD患者微量營養素營養不良

1、飲食

微量營養素多由食物中獲得，但由於腎病患者的飲食限制多，日常飲食難以滿足微量營養素的代謝要求。大量的流行病學研究表明，CKD患者普遍存在微量營養素攝入不合理，主要表現在：磷、鈉、鉀等礦物質的過多攝入以及水溶性維生素的攝入不足。在義大利中部的血液透析人群中，經分析90%患者的飲食中礦物質超出推薦攝入限度[1]。即使在墨西哥營養良好的腹膜透析（PD）患者中，也有很大比例的患者攝入的水溶性維生素少於建議量[2]。

2、吸收

微量營養素的體內平衡也取決於它們在胃腸道中的正常吸收。大多數水溶性維生素通過特定的載體介導後經腸道吸收。研究表明，在CKD動物模型中，維生素B1和葉酸的載體表達明顯減少[3]。因此，腸道的吸收障礙造成這部分微量營養素的損失。

3、丟失

在CKD的各個階段均可能發生微量元素的丟失。在疾病早期階段，由於利尿劑影響充分吸收，微量營養素隨尿液流失。在終末期階段，開始血液透析之後，水溶性維生素屬於低分子物質，常常隨著透析被排除體外，研究顯示，在一次血液透析（HD）中，血漿 Vit C 水平可下降 30%～40%，Vit C 丟失量可達 80～280mg[4]（下篇詳細將分析血液透析中丟失微量營養素的丟失情況）。

4、藥物

藥物與微量營養素的吸收代謝直接存在潛在的相互作用，CKD患者接觸到如：甲氨蝶呤、離子交換樹脂、免疫抑製劑等藥物成分，會直接干擾礦物質及維生素的吸收。

二、CKD不同階段患者體內各微量元素水平變化

慢性腎臟病（CKD）及不同腎臟替代療法下患者血漿或血清維生素和微量元素水平綜述如下[5]：

註：↓表示降低；↑表示升高；←→表示與健康人群相比沒有明顯變化

由此可見，血液透析患者需要注意補充鋅、維生素B6、維生素B2、葉酸以及維生素C等微量營養素。

三、腎病患者微量元素推薦攝入量

處於不同治療階段的腎病患者的礦物質推薦攝入量為：

歐洲營養治療指南（EBPG Guideline on Nutrition）推薦成年MHD患者水溶性維生素的補充劑量為[6]：

註：1、脂溶性維生素（A、D、E、K）中只有活性維生素D需要注意額外補充。因為血液透析不能透析掉脂溶性維生素，所以大量服用脂溶性維生素會引起中毒。

2、維生素C 的降解產物是草酸鹽，草酸鹽為不可溶性化合物，容易形成結石。草酸鹽主要經腎臟排出，在腎衰竭時，草酸鹽不能排出體外而導致在組織中沉積。如果大劑量的補充維C(500～1000mg?d)，可能會導致血漿草酸鹽水平增高。因此，對透析患者要避免大劑量補充 維 C，推薦每日的補充劑量不超過100mg

四、全營養口服營養補充更適合腎病患者

什麼是全營養口服營養補充？與單一提供某一種營養素的組件相比，全營養口服營養補充是指可作為單一營養來源滿足目標人群營養需求的特殊醫學用途配方食品，也就是說含有人體所需的全部營養素。對於腎病群體來說，既要有蛋白質和能量，又需要各種微量營養素，並且各微量營養素的含量需合理調整以適應腎病代謝特徵，這往往是日常飲食難以滿足的，而特定全營養口服營養補充（怡透輕）可以解決這一問題。

怡透輕（/100g）除了提供足量的的能量及優質蛋白之外，還可提供173mg水溶性維生素（B族維生素及維生素C），同時低磷低鈉低鉀配方，磷蛋白比低，更適合腎病患者的營養需求。

參考文獻：

[1]Bossola, M.; Di Stasio, E.; Viola, A.; Leo, A.; Carlomagno, G.; Monteburini, T.; Cenerelli, S.; Santarelli, S.; Boggi, R.; Miggiano, G.; et al. Dietary intake of trace elements, minerals, and vitamins of patients on chronic hemodialysis. Int. Urol. Nephrol. 2014, 46, 809–815.

[2] Martín-del-Campo, F.; Batis-Ruvalcaba, C.; González-Espinoza, L.; Rojas-Campos, E.; Angel, J.R.; Ruiz, N.; González, J.; Pazarín, L.; Cueto-Manzano, A.M. Dietary micronutrient intake in peritoneal dialysis patients: Relationship with nutrition and inflammation status. Perit. Dial. Int. 2012 , 32, 183–191.

[3] Bukhari, F.J.; Moradi, H.; Gollapudi, P.; Ju Kim, H.; Vaziri, N.D.; Said, H.M. Effect of chronic kidney disease on the expression of thiamin and folic acid transporters. Nephrol. Dial. Transpl. 2011 , 26, 2137–2144.

[4] 黃雯. 終末期腎臟病透析患者水溶性維生素的丟失.中國血液凈化.2015.

[5]Magdalena Jankowska.et al. Vitamins and Microelement Bioavailability in Different Stages of Chronic Kidney Disease. Nutrients 2017, 9, 282.

[6] Denis Fouque, Marianne Vennegoor, Piet Ter Wee，et al. EBPG Guideline on Nutrition[J]. Nephrol Dial Transplant, 2007,22(suppl 2)：ii45-ii87.


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