事件背景

【埃塞空难调查报告发布:坠机前飞行员按正确程序操作】衣索比亚交通部于当地时间4日上午10点半发布埃航坠机事故调查报告。发布会现场透露,埃航坠机前飞行员按正确程序操作。

在飞机起飞时,遭到鸟类或其他外来物体撞击,导致迎角感测器受损,由此产生的错误数据触发了机动特性增强系统(MCAS),MCAS自动控制飞机俯冲导致飞机坠毁。

刚刚,塞俄比亚交通部召开了关于埃航波音客机事故的最新发布会,并透露了目前调查的进展:1、飞机在起飞前状态良好;2、飞行员有飞行资质,接受过培训;3、飞机起飞时情况正常;4、飞行员是按照操作规程操作的飞机,但无力控制飞机。塞俄比亚方面还提出两个建议:1、波音公司应重新检查飞机的控制系统对飞机的控制性;2、复查后应给监管机构审查,然后才能重新启用其客机。

埃航致157死空难初步调查报告公布?

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海外网4月4日电 美国广播公司4日援引两名消息人士的说法称,衣索比亚航空公司波音737MAX空难可能是由于迎角感测器遭受鸟类等外部物体撞击,最终撞向地面。

报道称,两位非常熟悉空难调查的航空界人士在接受美国广播公司的采访时表示,3月坠毁的波音737MAX导致157人死亡,在飞机起飞时,遭到鸟类或其他外来物体撞击,导致迎角感测器受损,由此产生的错误数据触发了机动特性增强系统(MCAS),以防止飞机失速。消息人士透露,当时这架波音737MAX飞机正在俯冲,飞行员并没有在第一时间试著以操作电子仪表的方式拉升机头,而是遵循波音公司紧急程序,将飞机水平尾翼的供电切断。

一位消息人士告诉记者,飞行员试图通过使用配平操纵舵来将机头抬起来。不久之后,飞行员恢复了水平尾翼的动力。随著水平尾翼动力恢复,机动特性增强系统重新投入使用,此时飞行员已无法重新获得飞机控制权,导致飞机坠毁。

据报道,预计当地时间周四(4日)上午,衣索比亚的交通官员将公布坠机的初步调查结果。而在此之前,波音公司似乎已经不堪来自各界的巨大压力。周三早些时候,波音公司发表声明称,「在发布飞行数据和初步报告之前,我们敦促大众警惕任何揣测和「结论」。


详细看了一下FDR的报告,没看英语原文,看的翻译版的,不排除翻译错误的话,感觉以下几个点有点匪夷所思:

1.飞机起飞后,左右AOA(迎角探测器的读数是不一致的,左边AOA有将近70来度,右AOA是15.7度,考虑在起飞过程中,应该是左侧的AOA因某些原因故障了。但故障的只是AOA,主PFD的姿态仪和备用姿态仪是正常工作的,虽然驾驶杆一直在抖杆,伴随失速警告,但是你的起飞姿态是对的,其他各项数据都是正常的,飞行员应该很容易分辨了解故障是出在哪里的,理论上切换左侧的飞行数据源到右侧没有故障的AOA上就可以了。

2. MACS,这个真的很要命。波音没法洗的锅。从目前的数据来分析,仅仅一个左侧的AOA故障,就可以直接通过MACS这项程序忽略掉其他所有垄余设计,直接来操控飞机压低机头,这恐怕让人对波音的设计毛骨悚然。

我们知道AOA只是一个飞机的迎角探测器,是起到提醒飞机姿态太大而失速的作用。现在飞机左右PFD的姿态以及备用地平仪的姿态都是正确的情况下,仅仅因为一个迎角的读数出现了故障,直接忽略飞行员的任何操作,用MCAS这个系统直接跟飞行员抢夺操控飞机的权力,这样的设计思路就怕不仅仅只局限在MCAS这个一个系统里。这就狠恐怖了,因为飞行员和处理故障的检查单在碰到这种情况的时候是没有任何办法的。飞机的自主控制系统根本不给你飞行员参与操控解决问题的权力,这跟飞机有没有飞行员?要不要经验丰富的飞行员已经没有关系了。你经验再丰富,一眼就判断出了飞机的故障在哪里,可惜飞机自身根本不给予你排除故障的权力,从这一点上折射出波音目前设计飞机的思路。我真心是感觉背脊发凉。

3. MCAS系统只是为了防止飞机姿态太大而失速,主动压低机头防止姿态继续上扬而失速的。换句话说,你这个系统是为了防止姿态大,而实际情况下,为了防止姿态大,MCAS系统直接把飞机压到了姿态 -40度,矫枉过正也到不了这个程度吧?防止姿态大和主动把姿态压到 -40度,这是两个概念了吧。MCAS只是为了飞机安全设计的一套安全垄余系统,结果这个系统本身有高于飞行员的决断权却不给他加一套限制的垄余设计,简直匪夷所思,既然你要防止出现大姿态,比如正40度的姿态,你MCAS就会主动去压低机头的话,现在都 -40度了,为什么MCAS不能主动去帮助飞机抬起机头呢?


更新:有人提到了隐藏在MCAS后面的有可能是更严重的气动布局缺陷。

我的看法是,737Max比上一代737ng气动稳定性有所下降的情况大体应该是真的。但是下降程度是否严重,是否会造成操作困难必须依赖不可靠的系统,这点我持保留意见。

如果严重到这种程度,那之后继续摔在这点上也只是时间问题。而一旦在经历了双摔、停飞、更新、复飞之后,仍然在同一个地方摔倒,那对波音737、波音公司的商誉,甚至美国航空的技术声誉都是毁灭性打击。

如果以防万一,可以在复飞之后避开737max,直到积累足够的安全飞行纪录为止。


如何看待的答案就是:官方实锤了啊。

实锤证明罪魁祸首就是MCAS系统,实锤证明波音在狮航空难后的补救措施完全不够。

半个世纪前的DC-10的噩梦重演。

麦道DC-10,本来是极有前途的客机。DC-10面对的是一个全新的市场,在商业竞争上打得竞争对手洛克希德L-1011大败而逃,把洛克希德直接赶出了民航领域。

但是1972年,刚投入使用的DC-10就发生了一起严重事故。起飞后不久,飞机腹部的货舱门爆开,飞机瞬间残废了一多半,幸亏还没有彻底失控,而且飞行员技术高超。最终勉强飞回机场安全降落。

事后调查显示,货舱门的设计有严重缺陷。在门闩没有正确插到锁紧位置的情况下,飞行员面前的面板上的开门警告灯就会关闭,示意门已经安全关好可以起飞。当飞机起飞一段时间后,这扇虚掩的门就会因为内外气压差增大而爆开。飞机内气压激烈变化会严重损毁控制管线,导致失控。

麦道对此的改良充满了敷衍了事的味道:加长了门闩,加了个小孔让地勤人员观察门闩的位置,以及在旁边贴了个告示。

然而门仍然可以虚掩著关上。

然而培训不到位,许多地勤不知道那个小孔是做什么用的。

然而那个告示只有英文版,有些地勤并不懂英语。

然而最致命的是,警告系统没有改良,警告灯仍然会在虚掩的情况下就关掉。

于是第二次一模一样的事故,在不到两年之后发生了。不幸的是,这架飞机完全满客,气压激变导致了更大的损伤,飞机彻底失控,就此坠毁,死亡人数高达346人。在无人生还的单机空难中,这至今仍然是死亡人数最高的一起。

民众终于被激怒了,记者们也穷追猛打。最终更猛的料被扒了出来。早在飞机研发阶段,麦道在原厂实验中就已经发现了舱门的缺陷。

I cant believe a big company, such as McDonnell Douglas, will risk our lives, our ordinary peoples lives, for a sake of money.

麦道至此才不情不愿地彻底重新设计了这扇地狱之门,DC-10从此再没有出过类似的问题。但是商誉已经无可挽回,乘客开始对DC-10敬而远之,航司的订单随之不断蒸发。拳头产品滞销令麦道遭遇了沉重打击,最终再也没能恢复元气。

讲了这么一段长长的故事,读者们可以自己看看,当年的麦道与如今的波音,到底有多少相似之处。

有关鸟击顺便说两句:

追究感测器损坏的原因是不是鸟击毫无意义。别说坏掉一个感测器,就算是坏掉一台发动机,飞机也绝不应该失控坠毁。更讽刺的是,就连发动机的适航认证,都不会要求鸟击之后仍然正常工作,只要求可以安全停止,不产生解体等严重故障。

单点故障就会整体失效,这种设计有多危险,哪怕只是做做软体的码农,都一清二楚。


波音的公关水平真的很高。

不知不觉中,所有人都在谴责波音对于MCAS的疏忽导致了两起空难的发生。但其实这是波音最希望看到的局面:既然事情已经发生无可挽回,那么有限损失必然比无限损失要强得多。一旦报告指向了感测器与MCAS系统的单一问题,那么针对单一问题升级并增加相应培训就是有限的额外投入,并且可以迅速解决从而重新拿到适航许可。

本质上,这次的问题是波音为了弥补气动布局的漏洞而强行增加了电子系统干预,而这种干预,实质上破坏了波音飞机整体的设计风格:人高于机。空客刚刚开始做电传,完成了他们「机高于人」的设计风格产品以后,也发生过空难才逐渐改进了设计(具体查了资料是1988年的法航296,有兴趣可以去看ACI的S09E03这一集)。让人不寒而栗的是,那一次空难正是机上电脑因为防失速系统被触发而指挥机头强行向下而坠毁的,而当时的空难事故报告中归咎的原因之一也正是人机许可权转换时造成的困惑和反应不周。区别只是当时是空客机长玩高难度动作触发的系统,而这次是波音的故障感测器和错误的软体逻辑触发的。30多年过去了,波音为了给737升级以后气动布局上的漏洞打补丁,专门增加了MCAS,强行让电脑指令高于人的指令,仅仅是为了实现他们夸下的老737飞行员8小时培训就能上手新737MAX的海口。然而飞波音的飞行员们早就习惯于人的指令高于一切的波音风格,从而导致了飞行员面对MCAS这个简单的问题产生困惑而手忙脚乱,进而导致坠机。终于,波音补上了30年前空客部署电传系统时就已经交过的学费,只是这个学费的代价实在太高了。

所以,大家还是太Naive了。当所有的媒体和大众都只认为MCAS存在漏洞,而不去思考作为一个完整的系统设计有何缺陷的时候,一切就都在朝波音计划的方向进行。不信去看看今天报告发布时波音高歌猛进的股价就知道了。至少在华尔街看来,尽管报告实锤坐实了波音的责任,但这份报告发布以后人人都在谴责MCAS的错误的舆论,是非常有利于波音的。「毕竟只是花点钱升个级的事情。」


问题没有真的发生,人就永远意识不到问题的存在,所以真的不要太帮助别人去避免为题,别人还觉得你多管闲事儿。不如在真的遇到问题了再出手帮助能收获更多的感谢。人永远都只能看到自己遇到的那一个,而看不到别人帮自己避免的那99个。有机械和计算机辅助,飞行变得比原来容易很多,飞行员的负担也小了很多,遇到一点问题还是质问为什么机器不能帮我避免这样的问题。

告诉航司,换发能大幅降低油耗,但是会更容易出现大迎角失速,可能多个1~2°的限制,要不要你自己选。其他不要管,除非航司如果说,那你给我加个辅助呗,再加,顺便告诉航司,一定要教会飞行员怎么用这个新功能。

这不跟现在医闹的一样,医生你说这么做好,我听你的了,我家病人死了你负责。航司追求燃油效率的心旁人可能不能理解,旁人也不知道航司在飞行器最早的论证阶段就会参与设计,出现这样的结果,只能是设计方,运营方盒使用方共同造成的,一味指责设计方,只能表现出自身的无知。

看看能不能带入吧,以下原文

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先说一下提问里面的这段中文,不是正式报告的中文翻译,其实是媒体添油加醋的结果(媒体为了爆点什么都敢说懒得吐槽了)具体的报告有一位答主 @Willy Hu 的答案里有部分原文和正确翻译大家可以去看看https://www.zhihu.com/question/318729723/answer/641719042?utm_source=wechat_sessionutm_medium=socialutm_oi=74135912841216from=groupmessage

抓一个小一点的点,飞行员在飞行过程中,其实是知道(或者可以知道但是忽略了)飞机两组攻角数据不匹配,并且其中一组远大于正常值(11 12°就已经失速或者在失速的边缘了,70多看一眼就应该知道是仪器故障)。文中有写到副驾称无法手动配平(具体原因不知道,但是与后文有关先留著)。之后为了能配平飞机接通了电动配平,也就同时接通了闯大祸的MCAS。根据报道,MCAS在读取攻角信息的时候会采信危险度较高的数据,在这一次事故里面就是读取了故障设备给出的70多度,导致了事故发生。关键的,需要关注的点在于,飞行员在接通电动配平的时候,是否考虑到单侧失效的攻角数据导致MCAS做出错误的修正动作。如果知道,那么妥妥的误操作,如果不知道,那么要么是飞行员自身素质问题,要么是培训问题。

再回到前文,为什么副驾报告手动配平不成功。暂时还没有深入的信息,可能是机械故障,也可能是副驾没能正确操作。(当时的情况如果在驾驶舱感受其实应该相当紧张,攻角数据出错必然引发失速告警,抖杆+语音告警,刚离地没有高度也没有速度,如果失速可以说是最危险的情况了,副驾如果新上任不久,会紧张很正常。)结合这两点看,手动配平不成功和后来选择接通电动配平是导致事故的关键因素。或者说更有可能是隐藏的某个导致手动配平不成功的故障。

手动配平失效尝试电动配平应该来说没毛病,但是回看上一段,如果已知攻角度数失效可能导致电动配平联动的MCAS做出错误决定还启动了电动配平那这个锅该怎么分。


更新一下总结: MCAS确实是个设计有问题的系统,在这次空难中也是导致最终悲剧的重要一环,但机组在几处事情上的处理不当也绝不能忽视。这篇回答的目的就是盘点机组一些正确性存疑的操作。空难调查绝不是非黑即白,也不是单纯了为了把锅丢给某一方。认真地总结从机型设计到审核适航再到机组操作每一个环节存在的每一个失误,才是对航空安全最负责任的态度。

ET302事故正式的初步调查报告(后称:报告)现在已经放出:

http://www.ecaa.gov.et/documents/20435/0/Preliminary+Report+B737-800MAX+%2C%28ET-AVJ%29.pdf/4c65422d-5e4f-4689-9c58-d7af1ee17f3e?

www.ecaa.gov.et

首先先再次为逝者表示沉痛哀悼。

波音在MCAS系统的安全设计上和相关的培训材料的准备上犯的严重错误基本已经板上钉钉了,这里我们也就不再赘述。我对改进方案的看法可以在这个答案里面看到:

波音公司要对737 MAX机型做出哪些改变,你才会放心的搭乘??

www.zhihu.com图标

但我斗胆说一句:驾驶员是否有操作失误仍然是存疑的。

以下的所有图片如无其他标注均来自报告。斜体字均为本人的解读,与官方报告无关。

首先,根据报告第9页的说法:

在飞机离地之后不久,两侧的AoA读数出现了不一致。其中机长侧读数达到了将近75度,离正常范围较远,基本可以认为是机长侧AoA读数失效。左右侧的空速、气压高度等指示也出现了不一致,左侧数值更低,很有可能是有些报道说的左侧感测器(AoA和静压)受鸟击的影响,但是报告中并没有提及。

机组的第一个可能的失误,是没有收油门。

从起飞滑跑开始,飞机的节流阀一直保持在N1 94%也就是起飞推力的位置,直到纪录结束(也就是坠毁)。

而在UTC时间5时41分20秒的时候,副驾驶侧超速告警响起并持续到了纪录结束。

12秒后,机长侧的超速告警也响了。

可是机组仍然没有对此有任何响应,推力手柄一直保持在起飞推力位置。

超速检查单 来源:波音737NG QRH

从上面的波音737NG 超速检查单可以看出,超速的第一应对方法必然是减小推力。在这次事故中,减小推力带来的减速不仅能防止飞机超过最大允许空速Vmo,更能减小水平配平安定面所受到的气动力,方便飞行员手动摇动配平轮进行配平。

机组的第二个可能的失误,就是重新开启了电动配平。

整理一下事故报告中与水平尾翼配平相关的事件和时间点:

从离地到距离地面1000英尺,俯仰配平响应了飞行员的电动配平指令,在4.9至5.9单位之间徘徊。1000ft AGL时,左侧自动驾驶接通并控制配平面至4.6单位。

需要指出的是,之前机长在400ft和630ft AGL接通自动驾驶未果,原因不明,可能是飞机没有被配平好,不符合自动驾驶接通条件,也有可能跟左侧大气数据异常有关。

UTC 05:39:45,襟翼手柄移至0度也就是收回位。襟翼开始收回。

05:39:55,自动驾驶断开,原因不明。

05:40:00,飞机开始9秒的自动的机头向下配平(AND),配平面位置从4.6变为2.1。飞机开始停止上升转为缓慢下降。符合MCAS介入特征:自动驾驶断开、襟翼收起、机头向下配平指令。

05:40:12,MCAS介入结束后的3秒钟,机组通过驾驶盘配平开关向机头向上(ANU)方向配平至2.4单位。

05:40:20,机组ANU配平结束后5秒,MCAS再次介入,配平面位置变为0.4。

05:40:28,机组通过驾驶盘配平开关再次向ANU方向配平至2.3单位。

05:40:35,可能是意识到了MCAS在作祟,副驾驶在获得了机长的许可后切断了电动配平。

05:40:31,MCAS第三次介入,但是配平面没有移动。

这个事件在我看来十分的重要,因为这代表了关闭电动配平这一波音的指导操作确实可以阻止MCAS继续影响配平面的位置。

在接下来两分半左右的时间里,配平面缓慢的从2.3移动到了2.1单位,但没有证据说明由于是飞机的指令。

关闭电动配平的1分多钟之后,机长先是询问副驾驶配平是否能用。副驾驶说不能。这里机长指的可能是驾驶盘配平开关。机长让副驾驶尝试手动配平,副驾驶回答无法工作。

05:43:11,飞行纪录里再次出现了驾驶盘配平开关向ANU方向配平的纪录,配平面从2.1单位移动至2.3单位。

值得注意的是,电动配平的开关会同时切断驾驶盘配平开关和MCAS以及其他配平系统对于配平面的控制。反过来说,驾驶盘配平开关能工作就说明电动配平开关被重新接通了,同时MCAS也能介入了。

于是悲剧发生了,05:43:20,MCAS再次介入。配平面移动到了1.0单位,机组尽力的拉杆也无法防止飞机进入40度俯角的高速俯冲,最终飞机以极高的空速撞地,157条人命灰飞烟灭。

回到飞行纪录仪的数据,我为什么觉得机组的操作正确性存疑呢?请看下图的FDR数据。原报告PDF里的图可能会更清晰。以下全是我个人的分析了,为了方便大家阅读我就不斜体字了。

之前事故报告里面提到了机组在40分35秒切断了电动配平,而在43分11秒或之前重新接通了电动配平以使用驾驶盘配平开关。从上图的数据可以看出,飞机的离地高度在这期间是在平稳上升的,同时飞行员拉杆的行程也在抬头方向7.5度左右徘徊,远未达到最后俯冲时刻达到的14度左右。而速度也一直维持在340节的Vmo左右。也就是说,即使切断电动配平后手动配平很困难,飞机的高度仍然是在飞行员的控制范围内的。

再谈谈手动配平困难这个问题。波音自己的手册也提到了,在像本次事故这样高速、配平面与升降舵偏转方向高度相反(Out of trim)的情况下,确实会非常困难。

波音737NG FCTM对于手动配平的建议。

这个时候波音建议的步骤是,松杆让飞机加速/减速至配平速度以减小配平面所受到的气动力,并趁这个时候转动配平轮向所想要的方向配平。

波音737NG QRH 配平失效非正常检查单节选

而实在不济,如果我们愿意相信波音说法的话,不管配平面在哪个位置都应该能安全降落。

在我看来,机组当时有的选择,其实是继续爬升到一个安全的离地高度,然后采用上述的方法和降低推力,减小配平面转动的阻力并慢慢地把配平面改回正常的位置,然后返场降落。

就目前公开的信息来看,我们无法得知为什么机组没有采用上述解决方案。有可能是因为其他问题阻止了他们,也有可能是事情发生得太过迅速他们没有时间去思考,也有可能是训练大纲没有包括配平面失控和纯手动配平的相关科目。人无完人,机组会犯错也是没有办法的事情。

空难事故调查绝不是为了怪罪于谁,而是为了刨根问底,尽可能地去吸取各方面的经验教训,防止类似事故的再次发生。这篇回答既不是为了给波音开脱,也不是为了怪罪于机组失误,只是想好好分析一下新出来的关键消息而已。还希望大家继续理性看待这次空难和这篇回答。


补充一下Avherald上一个匿名评论指出的另一点飞行员失误:

起飞之后机长无视了左侧的失速抖杆警报,继续选择了按正常操作程序接通自动驾驶(前两次还没成功)并在正常的增速高开始收起襟翼。

波音737NG QRH关于如何应对抖杆的指示。

波音手册中可见,遇到抖杆时应保持当前的襟翼和起落架构型。报告中完全没有体现机长作为PF(Pilot Flying)对于这个失速告警的响应。


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