空间装修需求表-客户基本资料及需求

              

保密条款

   

空间装修需求表

  

 

员工基本薪资计算表

 

 

室内装修施工合约书

 

立合约书人：业       主 (下称甲方) 

承 揽 厂 商 (下称乙方) 

履约 保证人 (下称丙方)

 

兹因乙方承揽甲方「室内装修工程」 (下称本工程)，经三方充分沟通及协商，议定共同遵守之条款如下：

 

第一条 本工程地点 (即工地) 为：

                                                                                                                                                                                                                                                   

 

第二条 本工程范围及总价：

(一) 本工程经甲、乙双方，共同确认本合约附件一之估价单、备忘表及需求表，及附件二之各工程图说、

       附件三之各期工程进度建议表、附件四之建材选用确认单所载内容无误，始进行正式签约。

(二) 本工程总价包括完成第三条所列全部工程项目所.............，共计新台币                                元整。

(三) 前项本工程总价，除依第十五条第一项为工程项目之追加或变更之情形外，乙方不得本合约附件二之

 

第三条 工程分期及项目： 

(一) 本工程之施作，包括拆除、泥作、轻钢架隔间、水电、厨房、卫浴、木作、油漆、铝金、灯具、

        装饰及                        等各期工程，乙方应具体施作之工程项目如下：

1. 拆除：依本合约附件一之拆除工程估价单所列项目。 

2. 泥作：依本合约附件一之泥作工程估价单、水泥粉刷备忘表、磁砖施工备忘表、石材施工备忘表所列项目。

3. 水电：依本合约附件一之水电工程估价单、水电施工备忘表所列项目。

4. 厨房：依本合约附件一之厨房工程估价单、厨具需求表所列项目。

 

9. 灯具：依本合约附件一之灯具工程估价单、灯具需求表所列项目。

10. 装饰：依本合约附件一之装饰工程估价单、壁纸铺贴表、窗帘需求表、地毯需求表所列项目。

11. 其它：                                                                           。

 

(二) 本合约附件一各项估价单、需求表所列项目，其内容应符合甲方提供乙方之各工程图说

        (即详如本合约附件二)，且已包括完成本工程所必须之一切工程项目。

各估价单、需求表所列项目以一式定价者，视为已包括完成该工程项目所必要之一切

材料、零件、配件、工法及人工之总价。

(三) 凡本合约附件二所列各工程图说内未载明而为完成本工程所必须，或依一般工程惯例所必须施作

        之工程项目，乙方亦应确实完成之，且不得提出任何异议、拒绝推诿或要求赔偿。

(四) 本合约签订前，由乙方提供予甲方参考之案例展示照片、型录、简介，或乙方利用电视、广播、  

    影片、幻灯片、...........

(五) 本条第(一)项所列各期工程项目，得另以照片、图片或影片方式列为本合约之附件，揭示其应具

    备之空间规划利用、装修风格定位及视觉美观效果。

 

第四条 工程开工及完工期限：

(一) 乙方应于本合约签约后       日内开工，并依该各期工程进度建议表所排定各日施工进度表，

    使用该建材选用确认单上所列建材，于       个工作天内，即至迟于     年    月    日 (若

    有得扣除工作天之情况，则依扣除之日数顺延后定之)，完成第三条所列具体施作项目并通过 第

    五条 第(一)项所定之总完工验收。

(二) 前项工作天之计算，的扣除周休、台风及地震等不可避免之天灾日，基于政府机关、社区或大

    楼管理之要求，致无法.........

(三) 前项的扣除工作天之情形，乙方应于工程进度表或监工日志上载明日期、扣除原因，并即时提

      交甲方签认之。

(四) 本合约所列各条内容有约定期限，或载明日数者，除有特别约定外，均指本条 第(二)项所称工

    作天。

 

第五条 工程分期进行及付款办法：

(一) 本工程总价之付款下列分期处理：(依不同案件需求调整之)

(二) 前项各期工程价款之付款，应由乙方填具工程请款单 (载明施作项目或进度) 向甲方请领，嗣由

        甲方以汇款方式，汇入乙方名义开立或乙方指定之帐户：                                                                。 

若乙方指示甲方汇款至第三人名义开立之帐户时，乙方负责人或丙方同意，于乙方依本合约或法

律规定甲方应负违约、损害赔偿或已付工程款退还之责任时，亦应负连带给付之责任。 

(三) 甲方无另直接付款，或监督乙方付款予乙方所雇员工或分包厂商、工班之义务。

(四) 关于第(一)项第1期至第9期工程款之付款：

1. 乙方于各期(如第2期之泥作工程)工程款请领前，应先通知甲方就前项乙方应完成项目 

(即第1期之拆除工程验收表所列项目)中之已完成项目部份进行初验。

甲方接获乙方通知后，应于        日内开始初验，并应于        日内完成初验，逾期视

为甲方同意乙方所通知项目部份已通过初验。

 

3. 乙方于各期工程款请领前(如第2期之泥作工程)，应同时检附前期乙方应完成项目

(即第1期之拆除工程验收表所列项目) 之完整竣工照片予甲方，否则乙方依第1款所为之通知不生效力。

 

(七) 各期工程项目经乙方检附前期工程项目之完整竣工照片予甲方，经甲方初验合格，且甲方依本

合约第六条约定检查材料合格后，甲方应于三日内将乙方请款汇入第五条第(二)项所指定之帐

户。

(八) 甲方未依前项约定汇款时，乙方得暂停次期工程之继续进行，并将工地内涉及次期工程所使用

之材料，自工地撤离之；因此所产生之工期延宕，自本合约第四条第(一)项所定之工作天数中扣

除之。

 

(九) 本合约各期工程进行中，若因乙方与第三人发生债务纠纷，经法院命令扣押工程款时，乙方不

得借故要求甲方变更本条前述第(一)项至第(七)项所定之付款比例及方式。

 

第六条 材料检查：

(一) 涉及本合约各期工程所使用之材料、设备，包括厨具、卫浴设备等在内，应由乙方提供专业建

议，嗣由甲方逐项选择、指定之前，乙方不得擅自、迳行向第三人采购，亦不得将甲方尚未选择、

指定部份转包予第三人施作，否则甲方得不予承认，并由乙方全数承担因向第三人采购或转包予 

第三人所需支付之任何费用，且乙方不得以任何理由向甲方要求赔偿或补贴。

 

(三) 涉及本合约各期工程所使用之材料、设备，包括厨具、卫浴设备等在内，应依本合约附件四之建材选用确认单上所列

       规格、品牌、型号、生产日期及国内外产地之要求为准，并应检附相关防虫、防焰、防潮、防震或环保绿能之证明文件。

乙方并同意，就建材选用确认单上所列建材，除甲方签认同意免提供该材料样本之部份者，均应提供甲方样本，以备检查及验收。 

(四) 涉及本合约各期工程(如第6、7期之厨房、卫浴工程或第3期之木作工程)所使用之材料，乙方应于该期工程

        (如第6、7期之厨房、卫浴工程或第3期之木作工程)请款前        日，预先通知甲方于工地检查合格后，

        甲方始须支付该期(如第3期之厨房、卫浴工程及木作工程)之工程款。乙方通知甲方检查各期工程所使用之材料时，

         并应提出前项所列之相关证明文件。

(五) 甲方应于接获乙方前项通知后，应于        日内完成检查，并逾期乙方得进行施工。

甲方未完成各期工程所使用材料之检查前，乙方不得迳自施工，否则因此衍生之拆卸、清运或更换等一切

费用或损失，概由乙方承担。

 

(八) 乙方非经甲方亲自书面签章同意，不得擅自、迳行变更本合约附件之建材选用确认单(即原建材选用确认单)

       上所列建材，或以其它(原)建材选用确认单所列以外之建材替换之，否则该变更、替换之建材不计价，乙方绝无异议。

 

第七条 监工责任：

(一) 乙方得选派具有装修专业及经验之监工人员常驻工地负责管理施工一切事宜，并接受甲方监督。

       本合约附件之监工需求表所列项目，应由乙方或                (姓名)             设计师亲自到场监工。

(二) 乙方履行其监工责任，应于本合约附件之监工日志上签字为凭。 

(三) 乙方向甲方请领第五条第(一)项第1期至第9期工程款时，并应将各期施工项目完成之照片

(即竣工照)提供予甲方，甲方始须支付该期款项。

(四) 乙方就本合约第五条第(一)项所列各期工程之施作，应缮造工地工作人员名册，并于开工前将该

名册交付甲方。

 

第八条 工程迟延之违约金及损害赔偿： 

(一) 依本合约第四条第(一)项所定期限，乙方每逾一日，应按工程总价款之千分之三计算迟延违约金，

        逾期达二十日以上时，甲方并得解除契约。

(二) 乙方未依本合约第四条第(一)项所定期限履约时，除依前项赔偿甲方违约金外，乙方另须赔偿甲方因

       完工日延宕需向第三人承租房屋支付之租金。

(三) 本工程之监工报酬已包含于总工程款内，惟乙方未履行第七条所定监工责任时，甲方得依乙方迨于履行

        监工责任之工程项目范围、比例，自工程总价款中扣除 总价之10% 作为违约金。

(四) 甲方未依本合约第五条第(七)项所定期限内，将乙方请款汇入第五条第(二)项所列之帐户时，甲方每逾一日，

        应按工程总价款之千分之三计算迟延违约金，逾期达二十日以上时，视为甲方终止本合约。

 

第九条 工地保管、维护及场地清理责任：

(一) 本工程自开工日起至总完工验收合格，工地由甲方接管之日止，乙方应善尽维护施工范围内甲方所有设备、

        物品完好之责，如有污损应照价赔偿或修复完善；有关本工程项目之一切材料、半成品、已成品，均由

        乙方负责保管、维护之。

 

(三) 本工程完工后，乙方应负责将施工范围内妥善清理，经甲方满意后，乙方始得通知甲方进行第五条第(一)项之总完工验收。

 

第十条 施工安全、建材品质及法令遵循之保证责任：

(一) 乙方应善尽施工之责，施工过程如发生异状或有安全顾虑时，应立即通知甲方处理，并保证施工后不影响

        原有建筑物安全，否则视同违约，乙方应负完全赔偿责任。

(二) 涉及合约各期工程所使用之材料，包括厨具、卫浴设备在内，乙方保证均符合本合约附件之建材使用确认单

       上所列规格、品牌、型号、生产日期及产地之要求为准，如有不符，乙方依约更换或照价赔偿，绝无异议。

(三) 本工程施工期间，乙方应恪守所有劳工安全卫生法令、水污染防制法、空气污染防制法、噪音防制法及废弃物清理法，

        并保证所有施工项目符合建筑、消防安全等中华民国法令之规定。如因违反法令致甲方遭主管机关罚款时，乙方愿负完全赔偿责任。

 

第十一条 施工厂商(丙方) 履约保证人之责任：

(一) 丙方就乙方依本合约内容或法律规定应负之所有履约、瑕疵修补、违约金给付、损害赔偿、保固及已收工程款返还之责任，应负连带保证责任。

(二) 乙方依本合约内容或法律规定应负之所有履约、瑕疵修补、违约金给付、损害赔偿、保固及已收工程款返还之责任时，甲方迳行依前项规定向丙方请求之。

丙方并同意抛弃民法第七百四十五条规定之先诉抗辩权。

(三) 甲方依本合约内容或法律规定应负之所有履约、瑕疵修补、违约金给付、损害赔偿、保固及已收工程款返还之责任，

       经甲方向乙方行使后，如有不足未尽，或未受给付、清偿部份，均得再向丙方追偿之。

 

第十二条 瑕疵修补及总完工验收：

(一) 甲方进行初验发现瑕疵，得通知乙方限期说明修补方案，其内容应包括：

瑕疵发生原因、该瑕疵是否可修补、如何进行修补、修补所需时间及期限，经甲方确认同意后，

由乙方立即进行修补。

(二) 乙方未于限期内说明修补方案，或未于甲方同意之开始修补日前进场施作，视为乙方已拒绝修

补，甲方得使第三人修补后，将必要之修补费用自工程款中扣除，或将瑕疵范围涉及之工项，按

本合约附件之各工程估价单所列单价，计算总数额后自工程款中扣除。 

 

(五) 本合约所定之装修工程如有依法申请室内装些审查许可者，依前项规定办理外，须另由甲、乙双方

       会同向装修审查机构申请竣工查验合格，并经主管机关(如台北市政府都市发展局)核发

      「室内装修合格证明」后，始通过总完工验收。

(六) 乙方完成试验及总完工验收之瑕疵修补后，应再通知甲方进行复验，俟复验合格后，扣除所有

应计算之违约金，甲方始应支付乙方第五条第(一)项第9期之工程尾款。

 

第十三条 工程保险：

(一) 乙方应于本工程开工前，自行投保工程意外险等防止施工过程造成损害或伤害之保险，其保险

费均已包括在本合约工程总款内，若有保险事故发生，概由乙方及其保险公司负责。

(二) 前项保险未投保生效前、保险期限届满且未续保生效前，或乙方未缴纳保险费致保险停效时，

        如发生任何保险事故、意外及损害，概由乙方负全部赔偿责任，与甲方无涉。

 

第十四条 约定终止权、终止及解除后之计价及损害赔偿：

(一) 本工程未完成前，甲方得随时终止合约，并依本条第(四)项约定计算乙方赔偿、乙方应受损害赔偿总额。

(二) 本工程未完成前，乙方有下列各款情事之一者，甲方得终止合约，并得同时请求乙方赔偿所受损害：

1. 乙方未履行本合约所定之事项。

2. 乙方任意停止工作，或有作缀无常，进行迟滞之事实，甲方认显不能如期完工。

(三) 根据前二项终止合约时，乙方各期工程乙完成项目，且通过第五条第(五)项所定验收方式时，

        则为甲方所有，甲方应按本合约附件之各工程估价单及需求表，计算应支付予乙方之款项。

 

(五) 根据本条第(二)项约定终止合约时，乙方同意赔偿甲方：

1. 就已施作但未通过第五条第(五)项所定验收方式之瑕疵项目，使第三人修五该瑕疵项目所需之必要费用。

2. 就尚未施作项目，使第三人继续完成该项目所需之必要费用。

(六) 双方依民法规定或依本合约第八条第(一)项解除合约时，则双方回复原状之义务，亦依

       本条第(三)项及第(四)项所约定之方式处理之。

 

第十五条 关于工程项目之变更、追加：

(一) 本合约各期工程进行中，如有工程项目之追加或变更，均应由乙方填具本合约附件之追加或变更工程项目估价单

        (其内容应包括明确估价)，并交付甲方亲自签章确认后，乙方始得进行施作。

(二) 乙方违反前项约定，未经甲方亲自签章确认，而擅自、迳行为本合约附件之各工程估价单及需求表

       (即原工程估价单及需求表)所列项目之变更施作或所列项目以外之追加施作，该变更、追加施作均不计价，

       且乙方同意不得再以任何理由向甲方主张请款。

(三) 乙方施作工程项目，不符合合约附件之各种工程图说(即原工程图说)呈现内容者，除系符合本条第(一)项约定

        情况之图说修正外，该不符本合约之项目，其实际施作部份均不计价，且乙方同意不得再以任何理由向甲方主张请款。

 

 

第十六条 合约生效及附件之效力： 

(一) 本合约自签约日起生效，本合约之附件或甲乙双方(及其代理人)共同签章确认之书面文件，均构成本合约之内容。

(二) 本合约履行过程中，如发生任何疑义，或发生与本合约、附件内容不相符之情形，其指示、决定或选择权

        可经由第三方相关机构(地方建筑机关)公正共同决议裁定。，甲、乙方不得擅自、迳行认定或解释。

        (可拍摄、录影实际现场照片作为依据)

 

第十七条 保固责任： 

(一) 本合约自总工程完工验收后，保固一年，在保固期间内，工程项目如有走样、裂损、坍塌、漏水、脱漆、

        褪色、锈蚀、虫蛀、剥落或缺损等任何损坏或瑕疵出现时，除乙方能证明该损坏或瑕疵系因人为不当使用

        或故意破坏所致，否则乙方应负责免费修复之。 

 

(三) 前项修复期限内，乙方或丙方未完成修复时，甲方得自行使第三人完成修复，并向乙方或丙方请求第三人完成

        修复之所有费用支出，乙方或丙方则不得再以任何理由向甲方主张请款及异议。

(四) 除甲、乙、丙三方另又特别约定外，依本合约第十四条第(一)项、第(二)项约定终止契约时，对于乙方各期工程已完成项目，

       且通过第五条第(五)项所定验收方式者，乙方仍应依本条前三项约定，对甲方负保固责任。

(五) 于本条第(一)项保固期间内，如本工程地点所在之建筑物标的，其所有转移转予第三人时，乙方或丙方对于该第三人仍应依本条

        第(一) 、(二)、(三)项约定，对该第三人负保固责任。

 

第十八条 合约内容未定补充：

本合约条款未予明定事项，均依民法、其它中华民国法令及其延伸之解释定之，无相关法令及解释者，应由双方依履约诚信商定之。

 

第十九条 联系方式：

(一) 本合约履行过程中，甲、乙、丙三方如有协商、沟通需要，得以电话、一般邮件、电子邮件或传真往来方式联络之。

       一般邮件方式应寄至后述双方地址，电子邮件则应寄后述双方E-MAIL信箱，始生效力。

(二) 本合约签订后，若一方有迁移住居或变更联络方式之情事时，均应主动告知立约人；在第十七条第(一)项保固期间内，

       若有迁移住居或变更联络方式之情事时，亦同。

 

第二十条 诉讼管辖、预纳鉴定费用之分担：

(一) 关于本合约所衍生纠纷，如有民事诉讼必要，双方同意由甲方住所所在地或甲方后述地址所在地之法院为第一审管辖法院。

(二) 关于本合约所衍生纠纷，如有由受诉法院送请专业鉴定之必要，所须预纳鉴定费用，由双方先行平均分担之。

  

第二十一条 附则：

本合约一式共十页(含附件)         份，由甲、乙、丙三方及见证人各执乙份，以昭信守。

 

立合约书人

 

甲 方  (即业主)：

居  住  地  址：

联  络  电  话：

身 分 证 字 号： 

E-MAIL   信  箱：

 

乙 方  (承缆方)：

居  住  地  址：

联  络  电  话：

身 分 证 字 号：

E-MAIL   信  箱：

 

丙 方  (保证人)：

居  住  地  址：

联  络  电  话：

身 分 证 字 号：

E-MAIL   信  箱：

 

丁 方  (见证人)：

居  住  地  址：

联  络  电  话：

身 分 证 字 号：

E-MAIL   信  箱：

  

◎ 本合约附件，应包括以下所有文件： 

一、估价单、备忘表及需求表： 

1. 总工程整合估价单

2. 拆除工程估价单及需求表。

3. 泥作工程估价单、水泥粉刷备忘表、磁砖施工备忘表、石材施工备忘表。 

 

10. 灯具工程估价单及需求表。

11. 装饰工程估价单、壁纸工程估价单及铺贴表、窗帘工程估价单及需求表、

地毯估价单及需求表。

 

二、各工种工程图说：

(1) 放样：手绘丈量图、原始平面丈量图、索引平面图及索引对照表、平面配置建议图。

(2) 模拟：立体3D透视图、立体3D透视参考图。

(3) 泥作：拆除建议图、砌砖新作隔间建议图、砌砖立面图、水泥粉刷施工建议详图、砖墙贴磁砖施工建议图、主浴室磁砖立面建议图、地坪铺面平面建议图、楼梯平立面施工建议图。

(4) 水电：给排水平面位置建议图、给排水系统立面建议图、电路及插座平面位置建议图、卫浴平立面建议图。

 

(10) 铁件：楼梯造型铸造铁及扶手立面建议图、阳台弧型铸造铁护栏立面建议图。

(11) 其他：消防避难设施配置建议图。

 

三、各项工程验收表： 

1. 拆除工程验收表。

2. 泥作工程验收表、水泥粉刷验收表、磁砖施工验收表、石材施工验收表。

10. 装饰工程验收表、壁纸工程及铺贴验收表、窗帘工程验收表、地毯验收表。

 

四、建材选用确认单。

五、各期工程进度建议表。

六、监工需求表。

七、监工日志。 

八、追加或变更工程项目估价单。 

九、其他：乙方室内装修设计及施工证照、乙方(或负责人)身分证影本。

 

 

室内装修设计合约书

 

委任人：                                           ( 以下简称 甲方，即业主 )

受任人：                                           ( 以下简称 乙方，即设计师 / 设计公司 )

 

兹 因甲方委任乙方规划设计事务，经双方同意订立契约条款如下，以资共同遵守：

 

一、规划设计范围 (标地所在地)：       市/县        乡/镇/区        路/街     巷/弄/邻     号   楼

 

二、乙方履约内容流程：

 

三、设计费：

本委托案设计费用以坪数计算，每坪为新台币  参仟  元整；设计面积为：         坪，

设计费共计为新台币                                  元整 (含5%税金)。

 

四、设计费之支付：

上述各期工程价款之付款，由乙方填具工程请款单(上载施作项目或进度)向甲方请领，嗣由甲方以汇款方式，汇入乙方所指定之帐户：                                                       。

 

五、责任及义务：

(一) 乙方指派室内设计专业人员乙名负责本合约「室内设计工作」全部设计图说及文件之整合管理。

(二) 乙方应就设计专业，衡量所有可行工法及最新技术，整合相关厂商之规划设计，确保甲方权益并协助甲方控管成本，符合甲方最佳效益，且符合甲乙双方认定的品质要求。

六、设计图(施工图)之交付：

(一) 乙方以CAD相容之程式软体绘制本工程所需图说，并于工程发包作业阶段时提供该项电子档案光碟交予甲方。

(二) 乙方应于本合约签订后            个工作天内 (工作天之计算，得扣除周休、台风、地震及不可避免之天灾日，因可归责于甲方事由，以致无法继续进行工程之日)，绘制完成本合约所有相关设计图说 (施工图)。

其中设计施工图说包含：

(1) 放样：手绘丈量图、原始平面丈量图、索引平面图及索引对照表、平面配置建议图。

(2) 模拟：立体3D透视图、立体3D透视参考图。

(3) 泥作：拆除建议图、砌砖新作隔间建议图、砌砖立面图、水泥粉刷施工建议详图、砖墙贴磁砖施工建议图、主浴室磁砖立面建议图、地坪铺面平面建议图、楼梯平立面施工建议图。

 

(11) 其他：消防避难设施配置建议图。

        以上共计：                张图样，并连同各项施工工程预算书乙份交付予甲方。

(三) 乙方未于上述工作天届满之日，即        年         月        日止，交付设计图样及工程预算书予甲方时，自迟延之日起，应按日依约定设计费总价之千分之五计算迟延违约金，赔偿予甲方。

 

 

七、变更及追加设计：

(一) 乙方应配合甲方之需求于期限内，依本设计案作适当变更，若变更面积超出实际坪数二分之一，期限另议。

     

(二) 前项变更、追加设计部份(范围)，亦有本合约第六条约定之适用。

 

八、契约的效力范围：

(一) 本契约为甲乙双方之间法律约定，任何订约前口头或书面的协调、陈述或协议均失其效力 

(二) 本契约附件为本契约之一部份，与本契约有同等效力。

 

九、契约变更：

(一) 双方应秉诚信原则履行契约，契约如有未尽事宜需修正时，应经甲、乙双方以书面同意后修正或补充之。

(二) 因非可归责于双方事由所致，经双方依诚信原则协议后分担之。

 

十、契约解除及终止： 

(一) 因可归责于乙方之事由致无法履行本约者，甲方得以解除或终止本契约，乙方应退还已受领之设计费。

 

(三) 乙方擅将本契约工作之全部或一部份委由他人承包时，甲方得不经通知或催告，迳行解约本设计契约，除请求乙方全数退还已付设计费外，并得向乙方请求(最高)按本合约设计费总价30%计算之违约金作为损害赔偿。

 

十一、通讯：

甲、乙双方协议、洽商或通知事项，均以书面按本约所载通讯地址挂号邮寄为准，若有迁移或变更应即时以书面通知对方，否则如因拒收或无法投递而致退回者，均以邮局第一次投递日期视为送达日期。

 

十二、附则： 

(一) 委任事务、设计图样内容之瑕疵、短缺遗漏、不适用或违反法令，在本设计合约均认定为设计错误，乙方应负责图面修正。

 

(三) 除无法以广范用软体AUTOCAD电脑制图化之特殊图说外，乙方所提供之设计图说、文件应以广范用软体AUTOCAD制作及电脑存档，并于发包作业阶段时提供该项一般大众能够开启图档之档案予甲方。

 

十三、管辖法院：

如因本设计合约之履行而涉讼者，以甲方住所地或本契约规划设计标的所在地之法院为第一审民事诉讼之管辖法院。

 

立合约书人

 

甲      方： 

代  表  人：

电      话：

身分证字号：

地      址：

 

乙      方：

代  表  人：

电      话：

身分证字号： 

地      址：

  

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