“4+7”藥品集採餘波：發生在醫患終端的“意外故事”

來源：微信公衆號“ 八點健聞 ”

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一邊是屏幕上消失的常用藥品，一邊是怒氣衝衝的患者，藥品降價帶來的效應並不那麼簡單。

2019年1月的某天，上海一位三甲醫院的內分泌科醫生吳傑，像往常一樣，在門診開始一天的工作。當他給一位糖尿病人開藥時，卻發現，這位病人喫了多年的進口降糖用藥“拜糖平”，在醫院的處方系統裏面消失了，取而代之的是同類仿製藥“卡博平”。

病人遠道而來，卻沒有開到習慣服用多年的拜糖平，儘管卡博平比拜糖平便宜了八塊錢，卻撬不動患者對拜糖平的忠誠。吳傑和患者解釋，這個藥在2018年已通過一致性評價，效果和拜糖平沒什麼區別。患者還是不滿意，問診結束後沒有劃價購藥，罵罵咧咧地走了。

這是一場宏大改革，在最爲細枝末節的終端，引發的一場小小波瀾。在它後面，隱藏着數以千億計的商業利益的博弈，關係着百萬醫生和醫藥從業者的生計，更將影響數億患者的福祉。這場改革在2018年悄然拉開帷幕，正在深遠地重塑着醫藥行業的新規則。

△新政關係着百萬醫生和醫藥從業者的生計。

醫藥生態鏈的潛規則

“拜糖平”，通用名阿卡波糖，是各種糖尿病臨牀專家共識認定的一線降糖藥物（通常意味着便宜且效果可以接受），是降糖類藥品的銷售冠軍。該藥主打降低餐後血糖的概念，定位全國1.14億糖尿病患者市場，年銷售額2017年達40億元。像吳傑所在的這種中等規模三甲醫院，每個月的銷量可達上千盒，是行業中的“大藥”。

多年來，圍繞着這種“大藥”，早已形成一個成熟的生態系統。過去三十年，中國幾千家藥企競爭慘烈，而手握處方權的醫生（患者基本不能決定自己“消費”什麼藥品），則成爲醫藥代表們公關的中心。這種公關呈現出層級化的態勢：

對於最爲頂級的醫生，公關的目標是影響所謂“關鍵客戶”（來自跨國藥企的話術，行內更多稱爲KA，Key Account的簡稱），以科研資助或者學術研究的形式，影響大咖醫生的專業意見，爭取將藥品的推薦寫入各種臨牀指南或者專家共識之中。

對於中層的主管醫生（行內稱爲KOL，關鍵意見領袖，通常也是隻稱“黑話”而不用中文），一般而言是各大公立醫院的主任、藥劑科主管、分管藥劑業務的院長，基層醫藥代表會想方設法形成穩定的“客情關係”，也就是熟人+利益+感情紐帶，通過他們的學術推薦以及行政權力，讓醫生多開處方。

對於最基層的剛剛獲得處方權的小醫生，公關則往往呈現爲直接的利益關係，按處方量提成，童叟無欺。

應該指出，第一層次的推廣是國際慣例，在學術和商業之間，一個好的制度總能找到恰當的平衡點；而第二和第三層次的，則是國家政策嚴令禁止卻又屢禁不絕的“藥品回扣”，在衆多判例中被定性爲“商業賄賂”，成爲公訴人求刑的依據。

在多數媒體的筆下，藥品回扣是醫生和醫藥代表狼狽爲奸的惡行，利用信息不對稱肆意宰割患者利益。不過，如果追問幾個簡單的問題，就會發現真相遠非那麼涇渭分明：回扣的存在必定依賴高毛利，而高毛利是如何產生的？商業競爭爲什麼無法消除藥品的高毛利，而變成了競相取悅醫生處方權的回扣之爭？

這源於一個更加隱祕的生態鏈，其中的關鍵是藥品價格的形成機制。

上世紀九十年代，各地政府爲了發展經濟鼓勵建利潤高的藥廠，藥廠數量急增。藥品供大於求，幾乎全部藥品都在公立醫院銷售，中國特色的醫藥代表隊伍形成。加之政府對公立醫院的財政投入不夠，以藥養醫現象產生。

國家針對藥品價格高，流通領域混亂等問題，1996年出臺了《藥品價格管理暫行辦法》，確定了由發改委制定藥品的“最高限價”政策。由此，在公立醫院銷售的醫保藥品，以及醫保目錄之外部分具有壟斷經營性質的藥品（數量佔20%，但銷售金額卻佔市場總額的約60%），進入了價格管制領域。

掌握藥品定價大權的發改委，由此成爲藥企和醫藥代表的公關對象，後者以各種手段爭相尋求藥品的高定價和單獨定價。由此，最高限價非但管不住藥價，反倒在2015年引致了國家發改委的腐敗窩案，涉及醫藥價格調控的多位官員落馬。2015年5月，藥品最高限價政策取消。

由此，決定藥品價格的機制只剩下由2001年開始的由衛生部（現爲衛健委）主導，以地方政府爲主體的藥品集中招標採購。由於以藥養醫的機制未從根本改變，醫院傾向於選擇回扣高的藥品，所以出現了藥品高價者中標的詭異現象。

過去二十年，一方面，率先進入市場化的醫藥企業賺的盆滿鉢滿，另一方面，受制於公立醫院事業單位編制的醫生們，薪資卻遠低於市場價格。

他們經歷5-10年醫科學習，2-3年臨牀輪轉，才獲得住院醫生資格，取得最基本的處方權。在付出巨大的成本之後，職業剛剛起步的“小醫生”，在公立醫院體制下，獲得的收入遠遠無法與其在國外的同行相比，甚至和國內其他服務業的薪酬都無法相比。小醫生們常常自嘲的是，髮廊隨便一個基礎髮型的理髮就要花上50元以上，遠超他們的門診掛號費。一位從事多年醫藥代表行業的人士感嘆，“我們賺了那麼多錢，不給醫生給誰？”藥品回扣在一定程度上成爲市場對低薪酬醫生的畸形補償。

回到藥改對於他們的衝擊，上海市某三甲醫院的一位門診醫生有些不好意思地承認，執行藥品帶量採購之後，他的收入一個月少了將近一萬元。他有海外博士學位，在三甲醫院工作近十年，一個月的全部工資收入是2.5萬元。在接受八點健聞的採訪過程中，醫生們迴避“回扣”這兩個字，以更溫和和中性的“公司政策”代替。

如果自身的服務價值可以得到陽光的體現，醫生對於這種藥品回扣，其實是寧肯拒絕的。回扣的普遍存在，使醫生陷入了一種尷尬的輿論處境：他們被認爲是擡高藥價的關鍵環節，藥品回扣的污點掩蓋掉白衣天使的光環，導致患者對醫生的普遍不信任。在國家的藥改文件中，保護醫院和醫生的積極性屢被提及；但在執行過程中，卻往往沒有細節，總是在醫改的落實政策中缺席。

出局的悲慘

降價入局的也未必好過

△圖片來源：yestone

終於，重塑藥品價格形成機制，被提上了議事日程，也就是現在已經推開的“4+7帶量採購”政策。而這項改革，數年前在福建省三明市已經預演了一遍。

2011年，三明市城鎮職工醫保年虧損額達2.08億，市財政已難以兜底。曾在藥監繫統工作多年的三明副市長詹積富，開始着手後來垂範全國的“三明醫改”。

詹積富的改革路徑，是讓醫保走上集採前臺，與藥企直接談判，將壓下來的鉅額藥價空間，再反哺公立醫院，從而提升醫護人員從業積極性，並有內在動力提升醫療服務，降低醫藥支出。改革六年後，三明市醫保基金從虧損轉爲結餘20餘億元。

回到文章開頭的那個例子，病人走後，吳傑問同科室的醫生，爲什麼拜糖平停了？吳傑和同科室的醫生們馬上猜到，應該又是藥改政策所致。而某藥品忽然停售這類事情，從去年下半年開始，已發生了多次。這場景和七年前的三明醫改極其相似，是2018年底全國“4+7”城市藥品帶量採購政策出臺後，在試點城市之一的上海所發生的一幕。

這場改革的核心就是給藥廠兩個選項：要麼大幅降價，要麼徹底出局。拜糖平就是那種被仿製藥低價打出局的藥品。

從2018年下半年開始，在上海陽光醫藥採購網上已發佈五次“關於調整部分藥品納入本市醫保支付後協議採購價的通知”，還有十餘次企業主動提出的“調整藥品中標價”，上海市藥事所收到申請後對相應藥品價格作出調整。調整後的藥品價格大多會下降5%到10%不等，拜耳、阿斯利康、賽諾菲等外資藥企是主動提出降低藥品中標價的主力。

其中，拜糖平的生產廠商，在2018年8月上海市醫療機構第三批集中帶量招標採購工作方案中，曾主動遞交了明星產品拜糖平的價格調整申請，兩種規格的藥品降幅約爲5%左右。即便如此，降價後的拜糖平，也比同在醫保中國產仿製藥卡博平同規格的售價高出了40%。

最終，拜糖平沒有出現在8月16日上海市第三批集中帶量的中標名單中。它的國內對手卡博平，雖然並未出現在帶量採購的名單中，卻在兩個月後的2018年10月底通過了一致性評價。隨即，在吳傑所在的三甲醫院裏，它成爲阿卡波糖的唯一用藥，取代了拜糖平。其中，一致性評價是國家藥改對於“4+7”的支撐性政策。以往歷次藥品降價都被詬病“便宜買次品”，如今實施的一致性評價，則是從監管層面保證，仿製藥之於原研藥的藥學特徵基本一致，確保“便宜買高仿”。當然，出於知識產權保護的原因，還在專利保護期內的藥品，是不允許做仿製藥的，也沒有一致性評價（專利期內藥品的仿冒，在印度等南亞國家盛行，也就是電影《我不是藥神》所講的故事）。

出局自然悲慘。然而降價入局的也未必好過。

2019年4月，上海東方肝膽外科醫院的一位醫生，在微博中記錄了一件趣事：“我們醫院抗乙肝病毒的恩替卡韋原來有兩種，一種是進口的叫博路定，一月量得花700多元；另一種叫天丁，一月量要花500多元。現在這兩種藥醫院都不進了，新進了一種叫恩替卡韋分散片，一月的費用只有17.36元，一月的價格只是原來一天的價格，甚至一個半月的價格只是原來一天的價格。結果病人不幹了，說是假藥，好說歹說，最後接受了便宜藥，他又覺得來醫院的車票不值了。”

他提及的藥物是在“4+7”帶量採購中，降幅高達97%的國內藥企正大天晴的抗乙肝病毒藥恩替卡韋。之前，抗乙肝病毒藥品被“博路定”壟斷，2005年11月在中國被批准上市的博路定，很快就在中國市場實現了年銷售額逾10億元，在乙肝病人羣體中認同度比較高。

即使正大天晴的恩替卡韋已通過一致性評價，但對於已習慣“博路定”的病人們，卻對這款“便宜藥”的效果充滿質疑。上海東方肝膽外科醫院的一位醫生有些無奈：“我們的病人來自全國，之前抱怨坐幾個小時的車來我們醫院，只能開一個月的藥，現在覺得來我們醫院開這麼便宜的藥，不值得。”對於充滿狐疑的病人，醫生越來越不願費脣舌，“病人自然認爲貴的藥效果就好，如果他們實在不相信這個藥（正大天晴恩替卡韋），不願意用，我們就給他退掛號費，讓他去別的地方拿自己想要的藥。”有的病人勉強相信了兩種藥的療效相差無幾，拿藥後直接對醫生說：“之前的藥那麼貴，是不是錢都被你們拿走了？”

2018年底藥改領域頻頻出臺重大政策，早已成爲媒體報道的核心，但身爲當事人之一的醫生羣體中的大部分人，卻對相關政策一無所知。“4+7”帶量採購、醫保目錄中的藥品降價、一品一規，這些在降藥價大方向一致、但細節完全不同的藥改政策，對醫生們來說，總是以同樣的面貌出現在他們面前——某種藥在他們面前的屏幕上忽然查詢不到，然後是怒氣衝衝的患者。

醫療機構的過度執行

這種在現實處境中，醫生和患者只有一種藥品可以選擇的局面，是“4+7”帶量採購的頂層設計和地方醫療機構實際執行的結果。

帶量採購涉及的藥品金額並不多，但它卻在深層次上重塑了包括藥企、醫院、醫生和患者各個環節在內的醫療產業鏈。

按照2017年的數據，全國公立醫院藥品銷售總量爲8120億元。“4+7”的11個城市帶量採購的以慢病用藥和常用藥爲主的25種藥品，總採購金額約爲20億元，僅佔整個公立醫院藥品銷售總額的0.2%。這20億元，是根據上一年度醫療機構這25類藥品一年用量的60％—70%，再乘以“4+7”藥品帶量採購的中標價格計算的。

在未限制藥品種類和價格前，相關藥品的年市場銷售高達千億元：如今已在一些公立醫院中出局的糖尿病一線用藥拜糖平，2017年在中國市場的銷售額一度高達40億元；另一種在上海第三批帶量採購中出局的糖尿病用藥賽諾菲的亞莫利，2017年的中國銷售額爲12.2億元。

藥品降價，符合近一年來中國藥品領域改革的邏輯。多地醫保費用收不抵支已不能承受藥價虛高之重。2018年“超級買家”國家醫保局成立後，其主導的“4+7城市藥品帶量採購”無疑是近年來藥品降價領域最重要的改革，通過一致性評價的國產仿製藥若進入帶量採購名單中，必須以價換量，最終平均降幅達52%。

2019年1月，在國務院的相關帶量採購細則文件中，將帶量採購的藥品規定爲年度藥品總用量的60%-70%。剩餘用量，則各公立醫院仍可自主選擇。

政策出臺之初，各方不免猜測醫院和醫生沒有動力使用帶量採購的藥品，但實際上的執行效果超乎預期。2019年4月16日，在國家醫保局副局長陳金甫出席的國務院政策吹風會上，提到11個試點城市全面啓動帶量採購僅半個月後，25箇中選品種的採購總量即達到了4.38億片（支），總金額5.33億元，完成約定採購總量的27.31%。

其中，上海地區的用量遠超11個城市的用量均值。上海市醫保局稱，當地開始執行“4+7”藥品集採未滿一月，中選品種使用量已佔到同品種藥品總用量的70%以上。

超乎尋常的效果，源於這一個月以來，醫療機構的過度執行。

吳傑所在的上海這家三甲醫院，70%以上的病人都是醫保病人，使用大量的醫保藥品，醫保控費壓力極大。從去年開始，上海多家以醫保病人爲主的公立醫院，彷彿達成了某種默契，將多種用量多的進口“大藥”停用。幾個月後，“4+7”帶量採購在上海落地後，公立醫院執行極爲嚴格，更是沒有任何變通的餘地。

“例如阿卡波糖，其實並未出現在已有的帶量採購目錄中，但是上海市的多家醫院還是主動停用了拜糖平，按照帶量採購的邏輯換成了國產仿製藥。”一位三甲醫院的醫生說道。

而政策規定的“60%-70%帶量採購之外的藥，醫院可以自主選擇”，在上海地區看似並未出現。一位和醫院打交道的藥品流通領域人士談到：“按照比例開藥，在實際過程中很難操作。難道有的病人開國產藥，有的病人開進口藥，這次病人來開國產藥，下次開進口藥——這不可能實現，讓醫生很難做人。”

因此，在執行過程中，上海的大多數醫院直接把帶量採購之外的藥停用——這是最有效的方式。但用完帶量採購藥品的規定用量後，是否會釋放其它種類的藥品，醫院也沒有一個明確的答案。“當無法確定老病人用的是帶量採購的藥品還是進口藥的時候，可能就一直不換了。即使患者的選擇性減少，也要執行國家政策。”某醫院一位分管藥品的院長說道。

一位去年曾經參與“4+7”藥品集採政策制定的專家談到，當初政策制定時，平穩過渡是設計的考慮方向之一。相關部門曾經組織過多地醫院院長和專家的座談會，參會的一些院長提到，對於之前醫院從未使用過的藥品，希望給醫院和醫生一個“臨牀替換”的時間。“醫生有自己的臨牀用藥經驗，病人身體也有適應一個藥的週期，需要平穩過渡。”這位專家當時進一步建議：“帶量採購的藥品量最好限制在30%-40%，剩下份額讓醫院自主選擇，藥品不是僅限於中標的‘1’，而應該是‘1+n’。”

“‘4＋7’藥品集中採購是一個很好的政策，但不能操之過急，被過度執行‘毀了’”，他補充道。

醫生的處方權與患者的用藥依賴

從國家到地方，種種藥改政策的最終點，依舊是醫生和患者。

多位醫生都認同國家“4+7”帶量採購減輕了貧困的病人的負擔。一位肝膽外科的主治醫生談到，他診治的許多乙肝病人都很貧困，喫的抗病毒藥物不能停，之前一個月藥品的開支就近一千元，還要定期進行各項檢查，有時他看到有渠道能買到便宜的藥，也會把渠道記下來發給貧困的患者。而現在一個月的藥不到二十元，確實很大程度上減輕了患者的負擔。

但那些不那麼貧困，希望在用藥上有更多選擇的患者，會對醫生產生極大的壓力。當吳傑所在的公立醫院停止使用拜糖平時，一些病人開不到拜糖平，就不來這家醫院了。“之前每天的門診病人數量在600人左右，現在一天只有400人，病人跑到能開到拜糖平的醫院去了。”

各家醫院不同的用藥政策，也給吳傑所在的醫院帶來了意想不到的患者羣。糖尿病用藥中還有一類通用名爲“格列美脲”的藥，原研藥是“亞莫利”。在上海市2018年8月第三批帶量採購名單中，一款國產的格列美脲以8.63元中標。此後，多家上海醫院一刀切地停用了已在醫院藥房銷售了多年的進口亞莫利。吳傑所在的醫院，原本格列美脲的用量就很少，醫院沒有停用亞莫利，一些習慣用亞莫利的患者轉移到了吳傑的醫院，最多的時候，一天有200多名病人趕來就診，只爲了開亞莫利。

患者對藥品的習慣和依賴，並非一朝一夕能改變。面對拒不接受新藥的患者，醫生和藥企對於通過一致性評價的藥品的科普極爲重要，但大多數醫生卻缺乏爲病人做科普的動力。一位醫藥流通企業人士談到，浙江省有關部門曾提出增加一項“藥事服務費”，爲醫生和藥劑師增加收入。但在討論時，被“現在國家都在強調降價，增加額外收費項目肯定是不行的”意見駁回。

醫生羣體的積極性，以及這個羣體在社會上的尊嚴感，除去最重要的薪酬因素之外，還有多項難以量化的因素。即使在改革後醫生薪酬得到提高的“三明醫改”中，也有當地的優秀醫生因爲處方權被限制的原因主動離職。以極低的價格進入國家“4+7”帶量採購目錄的藥企，不僅沒有空間給醫生回扣，更沒有空間進行對患者的市場營銷。“讓患者從內心自發接受你的藥，而不是在政策的壓力下不得不選你的藥，還是需要企業花費精力對患者進行科普。”一位剛看完幾十個病人的醫生，在一天中無數次地向患者解釋醫院爲什麼沒有某種藥後，難掩疲憊。