摘要：要求修改中成藥說明書的背後，是國家規範該市場的決心。

　　40歲的家庭主婦孫雪在家裏根本不能提中醫藥——這是自己這個文科生和理工男丈夫之間無法溝通的事。

　　時至今日，如果說中醫藥是否科學這個話題會讓很多人“割袍斷義”“夫妻反目”略顯誇張，國內對此針鋒相對的觀點在最近幾年越發尖銳卻是不爭的事實。

　　中成藥修改說明書、醫療機構減少使用中藥注射液，以及限制西醫開中藥的呼聲，讓迎來多項目利好政策的中醫藥仍然面臨諸多挑戰。在2019年全國“兩會”上，全國政協委員趙超便大聲疾呼：要消除對中藥的偏見，完善評價管理機制，保護好中藥發展。

　　修訂說明書：中藥也要標明“不良反應”

　　面對咽喉痛、牙齦腫痛、口舌生瘡等通常被稱爲“上火”的症狀時，牛黃解毒片是許多人首選的“降火藥”。然而一紙公告讓這款家中常備藥有些難堪。

　　2019年3月8日，國家藥品監督管理局發佈公告，根據藥品不良反應評估結果，爲進一步保障公衆用藥安全，要求修訂牛黃解毒製劑（包括片劑、丸劑、膠囊劑等）的說明書。

　　按照國家藥監局要求，牛黃解毒製劑說明書修訂後應增加警示語“本品含雄黃，不可超劑量或長期服用”，禁忌項寫明“孕婦、哺乳期婦女禁用；嬰幼兒禁用；對本品及所含成分過敏者禁用”。

　　此前，牛黃解毒片、牛黃解毒膠囊等藥品說明書中，不良反應、注意事項均爲“尚不明確”，禁忌項並不統一，有的列明孕婦禁用，有的則是孕婦、兒童禁用。

　　“不良反應尚不明確”仍普遍

　　2003年，馬兜鈴酸腎病的受害者聯名公開信中提到，他們服用的龍膽瀉肝丸的使用說明書，並不符合原國家食品藥品監督管理局及藥典對非處方藥藥品標籤和說明書的有關規定。例如說明書裏只列出了“主要成分”，而不是全部成分，另外沒有標明“禁忌”和“不良反應”，抑或是寫“尚不明確”。

　　事實上，在中成藥的藥物說明書裏，“不良反應尚不明確”是一個普遍現象。原國家食品藥品監督管理局和北京中醫藥大學的研究人員，在2017年蒐集了市面上1618份中成藥的說明書，其中80.2%的說明書寫有“不良反應尚不明確”。

　　2018年至今，國家藥品監督管理局至少發佈14份公告，要求二十種以上中成藥修改說明書，寫明不良反應或注意事項。

　　對中國人來說，“不良反應尚不明確”似乎意味着“沒有不良反應”。事實是這樣嗎？

　　近日，我國兩名專家在消化疾病領域頂級期刊《胃腸病學》在線發表了題爲《中國大陸藥物性肝損傷發生率及病因學》的研究論文。研究顯示，在我國引起肝損傷的最主要藥物中，各類保健品和傳統中藥佔比26.81%，居首位。

　　此前，《鳳凰週刊》的大陸中草藥肝損傷調查與上述論文的結果相似。該調查顯示，中草藥是導致中國藥物性肝損傷的第二大原因。

　　事實上，“不良反應尚不明確”造成更嚴重的後果是患者的用藥安全得不到保障。何首烏是造成肝損傷的典型中草藥成分，這早已是不爭的事實。近年來國家藥品不良反應監測中心收集到的何首烏及其製劑的不良反應報告近萬份，其中嚴重不良反應以肝功能損害爲主。

　　原國家食品藥品監督管理局2014年發出的第61期《藥品不良反應信息通報》指出，口服何首烏及其成方製劑有引起肝損傷風險。但這樣的信息通報似乎並未影響相關企業。市面上銷售的一些主要成分含有何首烏的藥物，不良反應仍寫着“尚不明確”，諷刺的是，它們的功效還都寫有“補肝腎”。

　　“尚不明確”需追根溯源

　　值得一提的是，由於政策上的一些特權，“不良反應尚不明確”的中成藥在我國並不違法，且它們數量龐大。

　　2006年3月，由原國家食品藥品監督管理局發佈的《藥品說明書和標籤管理規定》明確規定，藥品說明書應當充分包含藥品不良反應信息，詳細註明藥品不良反應。但原國家食品藥品監督管理局在同年6月發佈的《中藥、天然藥物處方藥說明書內容書寫要求及撰寫指導原則》明確了，對於“不良反應”“禁忌”“注意事項”等尚不明確的可在該項下以“尚不明確”來表述。

　　儘管文件要求生產企業應密切關注藥品使用的安全性問題，並根據藥品的臨牀使用情況，以及國家藥品不良反應監測中心的公告，檢索到的相關文獻等，及時提出完善“不良反應”“注意事項”以及“禁忌”等項目內容的補充申請，但允許“尚不明確”很大程度上對中成藥企業提供了政策便利。

　　一項研究顯示，我國醫療機構、製藥企業、患者對藥品不良反應監測認識不夠, 醫療機構出於自身利益的考慮, 瞞報、漏報現象嚴重，製藥企業上報率低。2018年國家密集發佈修改說明書的通知，也印證了企業對於不完善項目補充申請的積極性不夠。

　　修改說明書是順勢而行

　　健康界梳理國家藥監局發佈的藥品修訂說明書通知發現，2018年以來，有至少20種中成藥被要求修改說明書。其中包含蒲地藍、藿香正氣水、精烏膠囊、雙黃連製劑等知名中成藥。

　　北京中西醫結合學會副會長趙錫銀在接受健康界採訪時表示，西藥是化學提取而得，本身就是實驗室產物，明確藥物不良反應相對簡單。中藥在臨牀配伍上講究“君臣佐使”“四氣五味”，中藥的一些單位藥或許對臟器有損傷，但經過配伍後，是否會減輕相應的損傷，我國沒有太多相關科學研究，而“尚不明確”成爲缺少研究的“擋箭牌”。

　　2018年以來，中央和地方分別陸續出臺多項配套政策，促進中醫藥現代化、標準化發展。在這樣的大背景下，修改中成藥說明書正是順勢而行。

　　2019年全國“兩會”期間，由中國中醫科學院籌建的中國中醫藥循證醫學中心揭牌成立。這是全球首箇中醫藥領域的循證醫學中心。建立該中心旨在藉助中國中醫科學院的專家優勢，聯合國內各大科研機構，爲中醫藥的有效性和安全性提供依據。

　　世界著名中醫專家、中國工程院院士石學敏告訴健康界，拋開劑量談不良反應是不科學的做法。化學藥可以在劑量上非常精確地區分成人用藥和兒童用藥。中成藥關於劑量方面的研究相對薄弱。“現在有了科技條件，中醫藥就必須要做藥理試驗和安全性試驗。”石學敏說。

　　事實上，對中成藥進行更權威的科學研究，對藥品本身的認可度也有幫助。20世紀90年代，由石學敏主導研究的丹芪偏癱膠囊曾被新加坡國立大學等國外名校做了包括藥物有效性、安全性等十六項試驗，試驗結果都很正面，並被髮表在國際雜誌上。這大大增加了該藥的國際認可度。

　　百姓：我們的下一代還吃中藥嗎？

　　中醫藥終究有很大羣衆基礎。33歲的陳旭剛剛晉升爲奶爸，從小感冒發燒都是清熱解毒的中成藥陪自己度過，當不足半歲的女兒發燒流鼻涕的時候，他卻開始糾結。“周圍年輕爸媽都在告訴我，中成藥副作用不明，絕不能給嬰幼兒使用。”陳旭說，自己這代人對中醫文化的認可根深蒂固，當突然有人告訴自己“那不科學”時，自己彷彿經歷了信仰崩潰一樣不知所措。

　　並非所有年輕人都願意去思考會顛覆認知的事。北京大學第一醫院副主任藥師趙寧曾經在電視臺做過一檔有關冬季預防感冒的科普節目。在那期節目的街頭訪問中趙寧發現，公衆對於中成藥信任程度之高遠超過藥品從業者的想象。很多人生病之後會首選中成藥，這也從側面反應出中成藥規範化的重要性。

　　全國政協委員、中日友好醫院保健部主任張洪春多次呼籲科學對待中成藥。張洪春相信，多年來，包括國家醫保中心和相關專家在內，均希望中成藥企業抓緊進行上市後再評價，遵循大樣本循證醫學研究，將藥品不良反應和副作用明確顯示在說明書中，並且很多規模較大的中成藥企業已經陸續在做這方面工作，這不僅對中成藥的良性發展有較大促進作用，也是大勢所趨，並不會影響藥品銷量。

　　“副作用和不良反應寫得越清楚，一旦患者服藥後出問題，企業責任越小。”張洪春深知，醫療界之所以長期存在對中成藥的質疑聲音，就是源於其副作用不明確，只要將這些寫清楚就是很大進步，“況且很多藥屬於‘藥食同源’，根本沒有副作用。”張洪春說。

　　趙錫銀的觀點與張洪春相似。“出臺這些（修訂說明書的）要求是好事，規範中醫藥市場，還能保護老百姓健康，讓老百姓清楚地知道，藥品是否適合自己使用。”趙錫銀說。

　　趙錫銀表示，中醫中藥也需要現代化，中成藥從業者需要用現代化的手段對單位藥以及配伍配方進行研究。他說：“相信國家也會加大投資，加大研究隊伍的建設。”

　　石學敏在許多場合表達過對中成藥廣告過多現象的反對。“藥物有效，不要到處打廣告，這不但引起科學界反感，更會造成老百姓亂用藥。” 石學敏說，“企業有條件，應該在藥物的有效性、安全度方面做更多研究，這對中藥的發展以及獲得全世界認可，有很大的作用。”

　　毫無疑問，從目前來看，中成藥走上科學化的發展之路已成必然。作爲從業者，趙寧更願意看到一個規範化的中成藥市場，他相信這其中擁有無限機遇，給予療效明顯的中成藥更加科學系統的評估，這會讓真正有臨牀實際價值的中成藥脫穎而出。

　　“或許中成藥無法進行類似西藥的一致性評價，但中成藥可以套用這個概念，做出中國人的創新，這種創新基於與以往完全不同的評價方式，這是利國利民的好事。”趙寧說。

　　行業：規範or產業洗牌？

　　關於說明書規範化對中成藥產業的影響，專家們有不同的看法。

　　疫苗專家陶黎納（微博名：疫苗與科學）堅定認爲，明確包含有毒致癌成分的中成藥應該被禁用，因爲沒有人是合適的用藥對象。

　　有業內人士指出，副作用和不良反應“尚不明確”的本質是藥品未進行三期臨牀試驗，因此業內很難知曉究竟是否有不良反應。醫學大V“棒棒醫生”在接受健康界採訪時表示，中成藥上市擁有不必做三期臨牀試驗的特權，一些所謂經典名方甚至免做臨牀試驗，這是典型的不負責任行爲，也是大量不良反應和副作用“尚不明確”的原因。如今不少中成藥修改說明書是基於上市後大量不良反應的監測數據而做出的一種不得已的補救措施。

　　現代醫學的擁簇者相信，所有上市藥品都應進行近乎嚴苛的臨牀試驗，更有極端的觀點認爲，只要嚴格試驗，或許只有極少數中成藥能夠通過。

　　那麼，一旦規範要求中成藥，是否會給產業帶來沉重打擊呢？在“棒棒醫生”看來，中成藥很可能陷入“一管就死”的境地。不過，並非所有從業者支持這一觀點。趙超相信，中成藥生產標準化會發現其中存在的問題，是不斷優化提升的過程，是高品質精標準的路徑，能夠體現出其適應性和精髓，這與化學藥相同，都是爲了指導消費者合理用藥。

　　不過，趙超也坦言，精準化高標準必然讓中成藥行業向健康方向發展，體現更好的醫療價值，那麼科技能力差、管理體系不成熟的中成藥企業很有可能在優勝劣汰“出局”。其實，早在2017年國家食藥監總局印發《中成藥通用名稱命名技術指導原則(徵求意見稿）》時，有關中成藥產品和企業洗牌的擔憂便已不絕於耳。徵求意見稿指出，中成藥不應採用“寶”“靈”“精”“強力”“速效”等誇大用詞，“御製”“祕製”等溢美之詞也被列入了中成藥名字“黑名單”。

　　無論是修改說明書，還是中成藥命名新規，在醫保控費的背景下，規模小、生產不規範的中成藥企業無疑會在行業浪潮中受到衝擊。這並非危言聳聽。作爲行業從業者，趙超曾在2019年“兩會”研討會上直言，醫療合理用藥與醫保控費管理矛頭處處都在指向中藥，並加以限制，未來要做的是科學對待臨牀用量較大的中藥品種，構建反映中醫藥臨牀療效與作用特點的獨特評價體系，讓中西醫臨牀用藥上不再區分主次。

　　附：近期被要求修改說明說的常見藥

　　熱門討論：對於中成藥的規範問題你有什麼觀點？下方評論區等你