【文/观察者网专栏作者 邓铂鋆】

近日，卫计委等七个中央部委发布了《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》。根据《通知》，2017年是城市公立医院综合改革的重要节点。改革的重点任务首先是破除公立医院「以药补医」机制，建立公立医院运行新机制。试点城市所有公立医院推进医药分开，取消药品加成（中药饮片除外），降低医院对药品、耗材等收入的依赖，建立公立医院科学补偿机制。

《通知》明确了本年度医改的任务目标，让利于民的政策礼包应接不暇：个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下；所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）；公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%的目标以内；前4批试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右；前4批试点城市公立医院百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下；前4批试点城市实行按病种收付费的病种不少于100个。

也正是这个《通知》，让不少人误传以后医疗费中「药占比」超过30%，医保就不给报销。这让笔者有些哭笑不得，虽然具体细节措施尚未出台，但谁说实现医改目标是靠医保不给报销啊？各地实施方案的出台期限是今年7月31日，都没确定呢！那么，「药占比」和《通知》中提到的一系列跟大家利益切实相关的名词，又是怎么回事呢？

医改重心「药占比」

「药占比」是指医院药品收入在全部医疗收入中的比例，通俗讲就是医疗费用里用来买药的部分。原本「药占比」是一个默默无闻的考核指标，但由于公立医院长期「以药养医」形成的积弊，一些医院和医生为了获取更多收入，动辄「大处方」，「药占比」就成了衡量医生用药合理性的重要指标。「药占比」过高，不但医生的绩效收入要扣罚，纪委和检察院也要闻风而动。

新医改的目标是公立医院摆脱趋利性、回归公益性。医改的重要特征就是取消药品加成收入，废除「以药养医」，建立医生与医院通过医疗技术服务获取收入的科学补偿方式。因此，「药占比」就成了衡量医院改革成果、运行质量的重要指标。

注：青岛市经济发达，经济水平领先医疗水平，居民多在本地就医且外来病人少，是便于进行研究的「封闭环境」。图中可见，上级医院「药占比」低于基层医院；各专科医院因业务范围不同，「药占比」差距明显。

跟现实中很多管理手段一样，「药占比」虽然发挥著重要的作用，但也存在问题。医院的业务特色和职能不同，内科病人多、手术和治疗相对较少的医院，「药占比」自然居高不下。

一些地方把医生视作开高价药获取不当利益的嫌疑犯，不但规定「药占比」，还规定「基药比」，就是指基本药物在药品中的比例，这样医生收治需要最新治疗方案的疑难危重病人就会吃亏。

一些地方上有政策下有对策，「大处方」没控制住，「大检查」反而跟进。医院为平衡「药占比」采取的手段不是规范用药，而是让病人多做检查和化验。甚至还有老实人吃亏的例子，广州市中医院肿瘤科一位主任医师用中医「问闻望切」给病人诊断，病人多是药费较高的肿瘤患者，导致他的「药占比」严重超标，月奖金扣的只剩下18元。

大战「药占比」

降低「药占比」的手段有许多。首当其冲是随著各地新医改的推进，医院取消了药品加成，药价普遍下降，自然「药占比」会下降。以北京市为例，实施新医改首周，北京市卫计委监测的221家医疗机构门急诊药占比为45.1%，与去年同期相比减少7.3个百分点。出院病人药占比为29.5%，较去年同期下降2.5个百分点。

各地实施新医改后的数据基本上跟北京相仿。四个率先实施新医改的省份在过去一年中，江苏省公立医院「药占比」已由此前的44%降至38%，辽宁省降至40%，福建省降至35%。山东省实施新医改仅三个月，城市公立医院药占比就已经下降至33.43%，同比下降6.69%。

取消药品加成破解了公立医院长期以来依赖药品收入的弊端，医院不再有动力靠「大处方」谋利，医疗费用与「药占比」下降，体现了医疗支出合理化。但是，医药流通领域的核心问题——药品流通成本虚高仍需改革攻关。

2016年1-7月，安徽全省医疗机构通过省药品采购平台采购，挤压药品价格水分，药品中标采购价与国家药品零售指导价相比，节约费用46.3亿元。安徽省各地市及省级医疗机构抱团招标，以药品「走量」进一步压价，药价再降15%左右，节约费用约18.6亿元，进一步减轻医疗费用负担。

2017年，深化医改工作还将对高值耗材开刀。今后耗材进医院也要通过类似药品招标的流程，降低医疗成本。

医保与医疗控费

以「药占比」为降低医疗费攻坚对象的各地医改中，福建三明市成果最斐然。当地在取消药品加成的基础上，通过严格控制医师处方权挤压药品耗材流通使用环节的水分；通过公立医院药品限价采购和实施「两票制」，即药品流通中只能开两次发票，减少药品流通环节，打击「过票洗钱」，降低药价水分。医疗、医药、医保「三医联动」的大手笔，让三明市公立医院「药占比」从医改前的46.77%下降到现在的27.36%。

三明医改的重要手段之一就是发挥医保对医疗的外部制约作用。在现实中，不论是社会医保还是商业保险，都有拒付不合理医疗账单的权利。

在美国，自己开业的诊所医生往往每周要拿出一个工作日跟保险公司沟通，确保医保费的支付。为促成保险费给付和加快回款，美国医院给保险公司的优惠价竟然达到自费患者的几分之一甚至更多。

当前我国财政和医疗保险支付的卫生费用已经高达卫生总费用的70%。社会医保作为执行政府政策意图的医疗服务大买家，在诊疗规范和医药采购中的地位越来越高。听闻部署公立医院考核任务，断言医保在其中发挥的作用，实属「空穴来风」的本意。

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