【文/觀察者網專欄作者 鄧鉑鋆】

近日，衛計委等七個中央部委發布了《關於全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》。根據《通知》，2017年是城市公立醫院綜合改革的重要節點。改革的重點任務首先是破除公立醫院「以葯補醫」機制，建立公立醫院運行新機制。試點城市所有公立醫院推進醫藥分開，取消藥品加成（中藥飲片除外），降低醫院對藥品、耗材等收入的依賴，建立公立醫院科學補償機制。

《通知》明確了本年度醫改的任務目標，讓利於民的政策禮包應接不暇：個人衛生支出佔衛生總費用的比例降低到30%以下；所有公立醫院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）；公立醫院醫療費用平均增長幅度控制在10%的目標以內；前4批試點城市公立醫院葯佔比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右；前4批試點城市公立醫院百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以下；前4批試點城市實行按病種收付費的病種不少於100個。

也正是這個《通知》，讓不少人誤傳以後醫療費中「葯佔比」超過30%，醫保就不給報銷。這讓筆者有些哭笑不得，雖然具體細節措施尚未出臺，但誰說實現醫改目標是靠醫保不給報銷啊？各地實施方案的出臺期限是今年7月31日，都沒確定呢！那麼，「葯佔比」和《通知》中提到的一系列跟大家利益切實相關的名詞，又是怎麼回事呢？

醫改重心「葯佔比」

「葯佔比」是指醫院藥品收入在全部醫療收入中的比例，通俗講就是醫療費用裏用來買葯的部分。原本「葯佔比」是一個默默無聞的考覈指標，但由於公立醫院長期「以葯養醫」形成的積弊，一些醫院和醫生為了獲取更多收入，動輒「大處方」，「葯佔比」就成了衡量醫生用藥合理性的重要指標。「葯佔比」過高，不但醫生的績效收入要扣罰，紀委和檢察院也要聞風而動。

新醫改的目標是公立醫院擺脫趨利性、回歸公益性。醫改的重要特徵就是取消藥品加成收入，廢除「以葯養醫」，建立醫生與醫院通過醫療技術服務獲取收入的科學補償方式。因此，「葯佔比」就成了衡量醫院改革成果、運行質量的重要指標。

註：青島市經濟發達，經濟水平領先醫療水平，居民多在本地就醫且外來病人少，是便於進行研究的「封閉環境」。圖中可見，上級醫院「葯佔比」低於基層醫院；各專科醫院因業務範圍不同，「葯佔比」差距明顯。

跟現實中很多管理手段一樣，「葯佔比」雖然發揮著重要的作用，但也存在問題。醫院的業務特色和職能不同，內科病人多、手術和治療相對較少的醫院，「葯佔比」自然居高不下。

一些地方把醫生視作開高價葯獲取不當利益的嫌疑犯，不但規定「葯佔比」，還規定「基葯比」，就是指基本藥物在藥品中的比例，這樣醫生收治需要最新治療方案的疑難危重病人就會喫虧。

一些地方上有政策下有對策，「大處方」沒控制住，「大檢查」反而跟進。醫院為平衡「葯佔比」採取的手段不是規範用藥，而是讓病人多做檢查和化驗。甚至還有老實人喫虧的例子，廣州市中醫院腫瘤科一位主任醫師用中醫「問聞望切」給病人診斷，病人多是藥費較高的腫瘤患者，導致他的「葯佔比」嚴重超標，月獎金扣的只剩下18元。

大戰「葯佔比」

降低「葯佔比」的手段有許多。首當其衝是隨著各地新醫改的推進，醫院取消了藥品加成，葯價普遍下降，自然「葯佔比」會下降。以北京市為例，實施新醫改首周，北京市衛計委監測的221家醫療機構門急診葯佔比為45.1%，與去年同期相比減少7.3個百分點。出院病人葯佔比為29.5%，較去年同期下降2.5個百分點。

各地實施新醫改後的數據基本上跟北京相仿。四個率先實施新醫改的省份在過去一年中，江蘇省公立醫院「葯佔比」已由此前的44%降至38%，遼寧省降至40%，福建省降至35%。山東省實施新醫改僅三個月，城市公立醫院葯佔比就已經下降至33.43%，同比下降6.69%。

取消藥品加成破解了公立醫院長期以來依賴藥品收入的弊端，醫院不再有動力靠「大處方」謀利，醫療費用與「葯佔比」下降，體現了醫療支出合理化。但是，醫藥流通領域的核心問題——藥品流通成本虛高仍需改革攻關。

2016年1-7月，安徽全省醫療機構通過省藥品採購平臺採購，擠壓藥品價格水分，藥品中標採購價與國家藥品零售指導價相比，節約費用46.3億元。安徽省各地市及省級醫療機構抱團招標，以藥品「走量」進一步壓價，葯價再降15%左右，節約費用約18.6億元，進一步減輕醫療費用負擔。

2017年，深化醫改工作還將對高值耗材開刀。今後耗材進醫院也要通過類似藥品招標的流程，降低醫療成本。

醫保與醫療控費

以「葯佔比」為降低醫療費攻堅對象的各地醫改中，福建三明市成果最斐然。當地在取消藥品加成的基礎上，通過嚴格控制醫師處方權擠壓藥品耗材流通使用環節的水分；通過公立醫院藥品限價採購和實施「兩票制」，即藥品流通中只能開兩次發票，減少藥品流通環節，打擊「過票洗錢」，降低葯價水分。醫療、醫藥、醫保「三醫聯動」的大手筆，讓三明市公立醫院「葯佔比」從醫改前的46.77%下降到現在的27.36%。

三明醫改的重要手段之一就是發揮醫保對醫療的外部制約作用。在現實中，不論是社會醫保還是商業保險，都有拒付不合理醫療賬單的權利。

在美國，自己開業的診所醫生往往每週要拿出一個工作日跟保險公司溝通，確保醫保費的支付。為促成保險費給付和加快回款，美國醫院給保險公司的優惠價竟然達到自費患者的幾分之一甚至更多。

當前我國財政和醫療保險支付的衛生費用已經高達衛生總費用的70%。社會醫保作為執行政府政策意圖的醫療服務大買家，在診療規範和醫藥採購中的地位越來越高。聽聞部署公立醫院考覈任務，斷言醫保在其中發揮的作用，實屬「空穴來風」的本意。

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