止痛药对于医师是很重要的，或许大家在学校和临床上都没有仔细的商过这种课程，所以导致大家对于止痛药的强度或是等级的区分只有个半懂。我本身也是被其中困惑很久，到底Fentanyl 贴片的强度和Morphine的比较是怎样，相信大家Run过Intern都有这样的困惑，以下就让我当大家稍微说明一下：

　止痛药在量床上大致可以分成三种，恰好这三种也是大方向的分强度的方法：1)Acetaminophen; 2)NSAID-Non Steroid Anti-Inflammatory Drug; 3)Opioid Analgesics。

   第一种：Acetaminophen常见的商品名是Tinten，相信大家没有没听说过的。正常来说，一颗是500mg，人体每天最高剂量不可超过4000mg，不然后果自行负责(XD 不是啦)，因为过多会产生肝毒性，造成Acute hepatic failure，尤其是对长期酗酒和营养不良的病人，危险性更高。所以这时一定要知道解毒剂为什么：Acetylcysteine，这是一个很好用的药，希望大家一定要知道此药的一些功用。a. 化痰; b.对于要做Contrast CT的病患事前可以先服用Acetylcysteine保护肾脏功能; c.再来就是当作Acetaminophen的解毒剂。那么至于怎么服用下面附上一个图表给大家参考：

   

　　第二种：我们开始进入正题吧＜＜NSAID＞＞想必大家对这种类的药物也是耳熟能详吧。其实大致上可以分成3种Subtype的种类：1)Ketorolac; 2)Diclofenac; 3)Mefenamic，这三种服用过多都可能会产生肾毒性(Acute renal failure)，其作用机转是NSAID会促使肾丝球(Glomerulus)里的入球小动脉(Afferent Arteriole)收缩，因此会产生Pre-renal Renal Failure(由于BUN和Cre都会虑过肾丝球，但是只有BUN-尿素氮可以再吸收回来；但是Cre-肌酐滤过以后并不会再吸收回来，所以当产生Pre-Renal的肾衰竭时，尿液产生的量变少，固在肾小管-Renal Tubular停留的时间变长了，固在吸收的时间也变长，所以BUN就相对于Cre在血中的浓度变高了，所以Pre-renal Failure往往可以看到BUN/Cre的比例上升高过10很多，甚至到20以上都算常见)，第二种要小心的就是胃十二指肠溃疡(Gastric Ulcer＆Dudenum Ulcer)的病患，
     当然，每家医院的药物商品名都不同，这就是为什么我们一定要了解学名的原因：

　　1)Diclofenac 有Cataflam(外科常用的术后止痛药，口服且Onset time算快的，作用时间短)；Eunac(跟Cataflam比作用时间较长，也是口服药)；Voren(有PO, IV, Supp服用方法，退烧要快往往会选择Supp的方法给药，效果不错)

      2)Ketorolac 目前最常用的就是Keto针剂，此要几乎也是NSAID里最常用的药，原因是很多文献指出Keto又比同类NSAID的止痛药有更好的效果，但是所有的NSAID的药物都是作用在周边的神经，固也不会有之后要介绍的Opioid药物常有恶心呕吐等副作用。IV form的Onset time大约是5分钟，口服大约30分钟；Duration大约是6小时，一天最好不要超过120mg/day(我们可以发现药品的剂量刚好就是30mg/Amp和10mg/Tab)，可知这也就是为什么Keto给予都是Q6HPRN的原因了！！

　　3)Mefenamic 常听到的大概就是Ponstal这款了，大部份都出现在妇产科病房里，因为此种药对于经痛(Dysmenorrhea)病患的效果很好。但是对其他的疼痛也是有的，只是笑果没有上述的这么强

　   第三种：这才是我们这次想说的正题--Morphine类药物。先稍微看一下下面的表格，从最上面的Codeine开始往右转，强度越来越高，接下来我慢慢介绍每个药物吧~

 

        1)Codeine：其实和Opioid接受器的亲和力相当低，所以传统是被当作NSAID后第一线的口服止痛药物，其止痛的效果一般是认为在肝脏代谢成Morphine所产生的(大约只有10%的Codeine可以去甲基化形成Morphine)。要注意的是，剂量小的时候有止咳的效果(10~20mg/4hr)，随著剂量慢慢升高，转变成止痛效果(20~60mg/hr)，其作用时间两者都是4~8小时，通常我都记４小时.

        2)Meperidine：就是俗称的Demoral。这是一种合成的短效类的Morphine，不得不说，外科医师很偏爱这类的药物，主要就是短效(大约30分钟作用)，Duration也短(大约2~3小时)，但是大量使用可能会有严重的副作用。因为他的肝脏代谢产物为Nor-meperidine，此结构是并无法被Naloxone给代谢掉，严重会导致肾衰竭或是CNS症状(Seizure；Tremor)。先说喔，此药物控制得好，可以保护麻醉的病人免于因为失温导致的Tremor

　　  3)Tramadol：也是属于弱效型的Opioid类药物，IV form和口服的效果差不多，往往是在血肿科的病人比较常用。

　　  4)Morphine：就是最原汁原味的Opioid类的药物，一般作用的Onset time是1小时左右，Duration的时间大约是4小时，这也就是为什么Morphine一般都会给Q4HPRN的原因，其实背后都有道理的。当然讲到Morphine，就不得不说它的副作用，有三大副作用：1)便秘-是最无聊，最常见的也最容易被大家忽略的，可能伴随恶心呕吐 2)呼吸抑制-可以算是最严重的副作用了，一般来说，要去注意Vital Sign和Consciousness，只要意识清醒，Q2H打也是可以的，当然还是不建议打太频繁　3)低血压：这也是容易被忽略的副作用，Morphine造成的低血压，千万不能用生压剂来急救，因为Opioid类的药物是去抑制中枢神经，所以升压药并没有什么作用，要给予Fluid Challenge才行

        5)Fentanyl：是在Opioid类药物中最强的一种，是Morphine类的合成药物，它只有出贴片，但是贴片的吸收效果很好，可以直接Transdermal进去IV里。强度大约是Morphine的80倍。有一个重点，就是Fentanyl可以用在对Morphine类不适应的病患上，但是如果病人是对Morphine类的药物也没有效的话，那就不建议改用Fentanyl类的贴片，因为两者作用机制极接近，无法取代，只可以叠加。

        讲完这么多的Opioid药物，大家要知道，全部其实都会有Morphine的副作用产生，只是轻重而已。还有一个重点就是都可以被Naloxone解毒只有Meperidine不可以，所以要额外注意。最后听完上述这么多，请看看以下这个表格，相信大家就会更清楚了：
　　　　　　　　　　以Morphine 10mg/amp为基准　　　

	Morphine	Codeine	Meperidine	Tramadol	Fentanyl
IV	10mg	120mg	75mg	100mg	100mcg/hr
PO	30mg	200mg	300mg	100mg