说到低血钠，大家都知道是住院病人最常见的电解质不平衡。而且，低血钠症的病患往往比正常血浆浓度的病患有更高的死亡率(可以到达2倍)，但是其中的原因仍不明。

　　低血钠的症状很多，从恶心,呕吐,头晕一直到嗜睡,抽筋,癫痫甚至脑水肿,颅内压上升,ARDS最后到呼吸停止。简单的背法就是当你运动很激烈并且持续很长的时间(2小时以上甚至更久)，事后狂喝水，一直喝，喝到超过人体的负荷，到时候就反而不会舒服，可能会更头晕有点想呕吐的情形，其实这就是其中一种低血钠的情形，俗称水中毒(就是喝太多水了)。那生理上的实际变化呢？     我们一般来说正常喝水，水进入体内不会造成不平衡，但是当水大量进入体内，首先Extracellular volume会上升，IV里的渗透压会下降，逐渐的Extracellular osmolarity会远远的小于Intracellular osmolarity(这里我们姑且先不讨论实际上的水大部分进入Extravascular volume而不是进入Intravascular volume；这观点和shock的处理比较有关)，此时水分会开始往细胞里面挤，细胞最后就产生水肿了。如果这发生在脑里面的话就会产生脑水肿，颅内压上升的情形，相伴随而来的症状就出现了。

      至于症状的严重度，可以分成3LEVEL。
                  LEVEL1(Minimal)：Headache; irritability; inability to concentrate, altered mood
                  LEVEL2(Moderate)：Nausea; confusion and disorientation; altered mental status
                  LEVEL3(Severe)：Vomiting; seizure; obtundation; respiratory distress; coma
      然而，我们一方面也要去区分是Chronic 还是Acute，因为治疗方向不太一样：在Chronic 的病患身上，我们不需要去太积极的矫正离子错误，因为矫正钠离子其实有潜在的风险，CPM(Central Pontine Myelinolysis)是我们最害怕遇到的，没有人可以保证矫正速度多慢才不会发生，只是相对的风险较低。故我们就是在两边的Risk Factor中取其轻，下图呈现的就是此意(通常Chronic的症状比较轻：如headache, irritability, N/V, unstable gait, confusion/delerium, disorientation)：
 
      Acute话说我们会比较积极的去处理，但是并不是积极'矫正'，当我们发现病患的症状已经进展到Stupor/Coma, respiratory distress, Convulsion时，就要留意是不是一个Acute或是Acute on Chronic的情况，下文最后会去探讨钠离子应该补充的速率，到时会在说明应该注意的事情

　　然而在一开始看到lab data的数据时，我们必须先去区分他是属于真正需要治疗的低血钠还是假性的低血钠？所以血浆的渗透压就很重要了。A.若测出来是High Osmolarity就可能是由于高张姓的物质所造成(高血糖或是TPN)，当葡萄糖每上升100mg/dl其血清纳会减少约1.6mEq/L(血糖可能要验一下或是本身就有DM可以去看一下控制的状况) B.若测出来是Isosmolarity通常为高血酯或是高蛋白质血症(而且是极度的上升)，因为会增加血浆中非水部分的容积，这种情况下血浆纳浓度可以明显的低于实际上的钠浓度(Pseudohyponatremia)，通常不会太在意因为都是不需要治疗的。  @其实在正常人身上每次测得的数据都是Pseudohyponatremia因为钠是存在血浆中的水里，然而测量血浆钠浓度的方式为火焰光度计(Flame photometry)会使用到整体的血浆标本(包括了血浆的水部分和非水部份)，因此测到的浓度会比实际上的浓度低(Pseudohyponatremia)；由于正常的血浆有93%的容积由水组成，因此大部分情况可以忽略。
　　Tip：其实当看到血清钠的浓度时，我们就大改可以知道是True还是False了，从血糖控制，DM history和有无TPN来判断就行了，至于高血酯和高白蛋白血症除非很极大，不然发生机率较低。

　　现在我们开始来讨论所谓需要治疗的True Hyponatremia(Hypotonic Hyponatremia)(Low osmolarity Hyponatremia)。这个Term的意义象征在细胞外液中存在著相对于钠的水分的增加，但是这不一定意味著细胞外液的容积会增加，还是有可能为Hypervolemic，Isovolemic，Hypovolemic的情形。至于ECV的评估，我们最后再说。

　　低容积性低血钠症：通常是在体液流失并且使用比流失掉的体液具有更低渗透压的液体作为补充的情形下发生(如利尿过后饮用自来水最为补充)，因而造成ECV下降但是钠浓度降低更多，这时可以验一下尿液的钠浓度(Urine Na)来区别是流失在肾还是其他部位。
      A.肾脏的流失可以在过度使用利尿剂(Diuretic)---利尿剂不但会拉水，其实也会拉钠，因为钠会在肾小管里被在吸收，快速的利尿将会使得钠离子无从在吸收，瞬间也被拖出；肾上腺功能不足(Adrenal gland insufficiency)---Aldersterone原本在在远曲小管进行保钠排钾作用，若失效则会使钠和水大量被排出，大脑盐分流失症候群(Cerebral salt-wasting syndrome)---这往往发生在大脑受伤后利那太Natriuretic peptide分泌异常所造成的
      B.而肾脏外的钠流失可以在腹泻或持续性呕吐的情况下发生

钠流失处	尿中钠浓度
肾脏	>20mEq/L
肾脏外	<10mEq/L

　　等容积性低血钠症：特征是具有少量水分增加但是不足以使得它在临床上被侦测出来(一般来说中等体积的成人需要大约5公升的多余水分才能产生被侦测到的周边水肿)，因此造成ECV不变或是些微增加但是钠并没有特别的流失，总体效应下钠浓度还是会下降
      A.不适当的ADH分泌(Syndrome of inappropriate ADH  SIADH)---特征是尿液渗透压非常高(>100mOsm/Kg H2O)，纵使我们现在讨论的是低渗透压的真性低血钠症(True hyponatremia)。通常不好诊断，因为需要限水，最好能确定诊断再治疗，避免因治疗而产生脱水。以下提供几个观点以供厘清：1)有SIADH的潜在病因，最常见的是恶性肿瘤，其他如最近刚开过刀(身体处于压力状态下)或是感染也都可能; 2)应有正常的肾功能，肾上腺和甲状腺; 3)病患的尿液渗透压增加，甚至通常高于血浆的渗透压; 4)病人有低血清尿酸浓度，在所有低血钠中，只有SIADH和原发性(心因性)剧渴症为低血清尿酸   @在这两种病上，ECV其实是增加的，再者肾脏处理尿酸和钠的方法是一样的，因此当ECV上升后，肾脏会想办法让血容积减少，故会排钠(此时尿酸也会一并被带出)，所以血中的尿酸浓度会减少     
      B.心因性剧渴症(Psychogenic polydipsia)---就是俗称的水中毒，为什么呢？因为当运动很激烈后，或持续很长的时间，盐份和水都会大量流失，此时若大量饮水(没有含电解质的水)，则会冲淡钠离子的浓度同时也会增加ECV，像前面说的会越来越头晕，脑水肿的症状都会出来，由于心因性剧渴症是一种正常的生理反应，并不是ADH不正常的分泌过量，所以尿的渗透压还是稀的，尿中的钠浓度也不会被脱得很高
     

临床症状	尿钠浓度	尿渗透压
SIADH	>20mEq/L	>100mOsm/Kg H2O
水中毒	<10mEq/L	<100mOsm/Kg H2O

      最后我们讲一下高容积低血钠症：此种形式象征钠和水的过剩，其水分的增加程度超过钠的增加程度，我们也可以用尿中的钠浓度来帮助我们判断问题的来源！一般来说，心衰竭和肝衰竭的尿中钠浓度会<20mEq/L而肾衰竭时尿中的钠浓度>20mEq/L

      至于处理策略呢？一般是针对ECV的状态和是否出现神经方面症状来决定(具有症状的低血钠症比起不具症状的更需要积极的矫正治疗)，低血钠的矫正也跟一种以脱髓鞘病兆(Demyelinating Lesion)---桥脑中心髓鞘溶解症(Central Pontine Myelinolysis)，脑下垂体损伤，动眼神经麻痺作为表现的脑病变有关，这往往都是跟矫正钠离子太过于迅速所导致的。一般认为钠离子上升速度不能超越每小时0.5mEq/L，而最终的血浆钠浓度不要超过130mEq/L比较妥当。
　　Low ECV：没有症状的情形可以用N/S给予；但是若有症状时则输入3% Saline
      Normal ECV：没有症状时可以用N/S给予(因为前面说的，虽然表面上是SIADH让水屯积，但是ECV上升后会让肾赃产生排尿酸和钠的作用，最后结果是钠也会损失掉)；若有症状时则用3% Saline在加上Furosemide帮助脱水(因为水中毒是钠和水一起流失并且补充大量纯水，所以需要利尿剂帮助脱水；而SIADH会也让水纯积大量上升，所以也需要利尿剂，因为有症状，所以需要用3% Saline快速矫正)
      High ECV：无症状的病人就直接Furosemide脱水(不像Normal ECV的情况，这真的是水分太多让钠浓度下降)；若有症状则还是谆照及就原则使用3% Saline

     钠补充要怎么计算会比较容易呢？第一步先算出现在缺多少钠：钠短缺=正常TBW x (130-现在Na)---正常的TBW(Total Body Water)，在男性占了净体重的60%，而在女性占了50%净体重，因此对于一个女性，若血浆钠浓度是120mEq/L，则钠短缺会是0.5x60x(130-120)=300。第二步开始算给3% Saline的量：3% Saline每公升含有513mEq的钠，则矫正300mEq需要300/513公升(约585ml)。第三步算给多快：若依照最大极限给法(0.5mEq/L per hour)，则10mEq(130-120)则需要20 hour来矫正。因此，输入高渗透性输液的最高流速是585/20=29ml/hour。@最大极限给法目前其实只被证明在Chronic上是安全的，在Acute情况下尚不能保证是绝对安全的。此外在一些特别的情况下要使用更低的速率治疗：1)当Serum Na<105mEq/L; 2)当伴随Hypokalemia; 3)当病患有Alcoholism/Malnutrition; 4)Liver disease，此时我们会希望用更低的速率去矫正以确保安全---0.25~0.33mEq/L per hour