真實病例分享：見證一例年輕擴心病患者的“新”治療和“心”療效
擴張型心肌病引起的心力衰竭很常見，如何改善症狀及預後是關鍵。
點評專家：
周京敏教授
周京敏，主任醫師、教授、博士生導師、復旦大學附屬中山醫院心內科副主任。任美國心臟學院專家會員（FACC）、歐洲心臟學會專家會員（FESC）、中華醫學會心血管分會心衰學組副組長、上海醫學會心血管病分會委員。主持國家自然科學基金3項，主持國家“十二五”科技支撐計劃“舒張性心衰和收縮性心衰的對比研究”，國家重點基礎研究計劃（973課題）子項目。
擴張型心肌病，
提高生活質量和生存率是關鍵
擴張型心肌病是引起心力衰竭（心衰）、心律失常和猝死的常見疾病之一，在我國是除高血壓、冠心病外位列第三導致心衰的病因。擴張型心肌病防治宗旨應包括阻止基礎病因介導心肌損害，有效控制心力衰竭和心律失常，預防猝死和栓塞，提高患者的生活質量和生存率。
爲了推進這一目標，近年來歐美更新心衰指南均推薦血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）可替代血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑（ACEI/ARB），以改善患者的症狀及預後，並進一步降低心衰死亡率和住院率，中國最新心衰指南也作出了類似的推薦。
諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉片）是近二十年來全球慢性心衰治療領域的創新葯物，也是全球首個ARNI類抗心衰藥物，可同時作用於利鈉肽系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統，起到排鈉利尿、舒張血管和減輕心臟負荷的作用，快速降低心室重塑所致血漿BNP水平升高，有助於延長患者的生存期及提高生活質量，給心衰患者帶來了新希望。
新型抗心衰藥物ARNI見證“心”療效
病例
（本病例由首都醫科大學附屬北京安貞醫院劉芳醫生提供）
★病例介紹
基本情況：患者女，36歲，擬“胸悶20天，加重10天”爲主訴入我院接受治療。
現病史：患者20天前於“感冒後”出現胸悶、憋氣，無夜間不能平臥，無活動耐力減低，未予特殊治療。10天前患者自覺症狀加重，持續不易緩解，伴輕度雙下肢水腫，最快心率可達130 次/分，竇性心律，就診於當地醫院，查N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)： 1145.69 pg/ml， 超聲心動圖示左室射血分數（LVEF）27%， 左心室舒張末期內徑（LVEDD）：65 mm，初步診斷爲“心衰、擴張性心肌病、肺部感染”，給予利尿、強心、抗感染等治療後症狀好轉。此次爲求進一步改善症狀於我院就診。
既往史：患者否認高血壓病史、糖尿病史、高血脂病史、心肌梗死史等。
體格檢查：體溫36.5 ℃、血壓130/90 mmHg、脈搏90 次/分、呼吸20 次/分。雙肺呼吸音粗，未聞及乾溼囉音，無胸膜摩擦音。心率90 次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。
入院輔助檢查：腦尿鈉肽（BNP）：128 pg/ml；肌鈣蛋白：0.01 ng/ml；常規檢查：肝腎功能及電解質正常。
圖1：入院心電圖檢查
心臟MRI結果示左心室擴大，左室壁瀰漫性變薄。
圖2：入院心臟磁共振成像（MRI）平掃結果
超聲心動圖示左室增大(LVEDD 66 mm)、左室壁運動普遍減低 (EF 22%)、二尖瓣反流（輕度）、左心功能減低。
圖3：入院超聲心動圖檢查結果
冠脈CTA顯示左心室增大，前降支中段肌橋，餘冠狀動脈CTA未見異常。
圖4：入院冠脈CTA檢查結果
初步診斷：擴張型心肌病、心臟擴大、心功能III級(NYHA分級)。
治療方案：
初始用藥方案：見表1。
表1 初始藥物治療方案（2018.1.29）
調整治療方案用藥：由於患者症狀改善不明顯，爲達更好治療效果，將培哚普利換爲沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療。
表2 調整藥物治療方案（2018.2.9）
出院後隨訪藥物調整患者出院後第1周、1月、3月、6月、10月、12月定期隨訪。沙庫巴曲纈沙坦鈉片逐步滴定劑量至150mg bid（6月）、地高辛與托拉塞米於10月起停用。
治療效果評估：調整用藥後治療效果顯著提高，患者的LVEF值上升(43%)，左室舒張末內徑減小， BNP值(19 pg/ml)降低。
圖5：治療10月後複查BNP檢測結果：BNP 19pg/ml。
圖6：治療10月後複查超聲心動圖結果：LVEF 43%。
圖7：沙庫巴曲纈沙坦鈉治療後心衰指標變化
隨訪結果顯示患者活動耐量提高，達到8000-10000步/日；無胸悶憋氣症狀，未再次住院治療。
★ 病例點評
周京敏教授分析了該患者的病史及治療方案後，診斷方面給予進一步分析磁共振圖像確診的建議；治療方面肯定了沙庫巴曲纈沙坦鈉片在改善症狀效果上作用明確，建議維持治療。
病史中臨牀表現爲心衰，心臟MRI提示左心室擴大，左室壁瀰漫性變薄，心臟冠脈CTA未見冠脈明顯狹窄，提示擴心病的診斷可能性大。但心電圖v1-4呈現rS如何解釋？無冠脈明顯狹窄的心肌梗死（MINOCA綜合徵）如何排除？建議進一步分析磁共振圖像確診。
患者換用沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療後症狀得到改善，隨訪中超聲心動圖左室腔變小，LVEF提高說明治療措施得當，尤其是沙庫巴曲纈沙坦鈉片劑量遞增後治療效果明確。建議維持治療並進一步優化劑量和心率控制。
