從某種程度來講，各有優缺點。

1、先上一代靶向藥物，那麼就是有可能在10個月之後，耐葯之後，有50%的概率，還可以使用三代靶向藥物。當然也要一定概率不是T790M突變，沒有機會使用第三代靶向藥物。但是如果能使用的話，可能加起來，時間會比單獨使用三代藥物要長。當然建議不要使用埃克替尼，主要是這個藥物一天要吃3次，不如厄洛替尼，吉非替尼的依從性好。

2、吃三代藥物，可能受益的時間比較長，缺點是一旦耐葯，後面的措施比較麻煩，有部分患者可以使用一代葯，還有的情況下不知道怎麼採取策略了。可能需要聯合其他靶向藥物。

這幾年一直想這個問題，所以我們找了301醫院的腫瘤科的專家啟動了一項臨床試驗，就是在一線吃三代靶向藥物期間，不要耐葯的時候停止靶向藥物，進行化療，免疫治療幾個療程，然後再回到靶向藥物。這個臨床試驗目前已經開展了，搜索下載癌度APP，在病友群，加入301醫院關愛營，那裡有臨床招募小助手。目前這個臨床試驗是研究者牽頭，有部分藥物是自費，部分化療藥物如貝伐單抗等是免費，基因檢測是免費，這個算是一個進步了。希望能找到一些希望。如果您現在還沒進行靶向治療，參加這個臨床試驗算是一個比較好的辦法。因為間隔穿插化療，免疫治療，這種策略有望可以將靶向藥物的耐葯時間盡量地延長。

https://zhuanlan.zhihu.com/p/342397652

最近天天和一些腫瘤醫生，病友群交流，這個問題聽好幾個患者問過醫生，大致上醫生回答都一樣：從效果來說，三代奧希替尼各方面都好，入腦強，副作用小，生存期也長，但正版沒進醫保，只有790突變才能報銷，所以主要就是貴，除非用仿製版。

一代葯各方面雖然都不如三代，但是目前都進醫保了，報銷完一個月幾百塊錢。

貌似好多人都默認你說的EGFR突變是19Del或者21 L858R了，就沒有人拓展一下嗎？

先說19Del，一線直接三代真是沒有必要，一代葯的中位有效時間足夠長，而且醫保力度夠好，聯合治療也可以，畢竟三代的奧希替尼有部分血小板下降的副作用。而如果不區分19和21的話，其實奧希替尼並不是最佔優勢的。

再說21 L858R，這個被認為是二代和三代的一線PFS明顯優於一代葯的位點，其實沒有太多考慮「年輕人欺負老頭子就不想老頭子有幫手」，一代葯（埃克替尼）加量和一代葯（厄洛替尼）聯合都會不屬於三代葯。

只有一種特殊情況下，2019年底的一次會議上，當三代葯打算用宣傳攻勢推翻一代葯的一線地位的時候，香港的莫教授提到了，複合突變和多發轉移才優先選擇三代藥用在一線，否則一線一代並不吃虧。

接下來說說其他人回答里沒涉及的吧。

EGFR的少見突變，G719X、S768I、L861Q，選擇二代葯（阿法替尼、達可替尼）更適合，這時候還不是優先考慮PFS的時候，有效率才是關鍵。

另外就是EGFR 20 插入突變，前端插入（截止766，在C螺旋上），一代、二代、三代都可以，但是，很有意思，今天是2020年最後一天，需要到2021年三月，奧希替尼才能降價，而且最近醫保公布的是新增加了19Del或者21 L858R一線奧希替尼才能報銷，所以選擇三代葯自費花一大筆。

EGFR 20 插入突變，後端插入（767開始，在C螺旋之後），當前已上市的一二三代藥物有效率都不高，幾乎都沒有機會嘗試一代葯，二代葯和三代葯勉強可以試試，今年有三代葯奧希替尼加倍的臨床試驗，結果也一般，而且沒有公布是患者是否區分了前插還是後插。

接下來要說一下題主沒考慮的一個重要問題，T790M是有原發突變的，如果出現了包含790的原發單獨突變或者還有EGFR敏感型突變的複合突變，肯定是選奧希替尼沒商量了。

另外，一個我被問了好兩次，但是都沒有找到答案的，R766C點突變，兩人都是一代葯肯定耐葯的，但是查不到二代和三代的數據，其中一人嘗試三代效果不好。

當然，對於EGFR敏感型突變（19Del或者21 L858R），一線選擇一代之後見機序貫三代還是直接一線三代，還有一個耐葯後的區別。

一線奧希替尼耐葯之後更容易出現耐葯原因不明的尷尬狀況。

1.直接三代導致花錢更多，且後續耐葯機制不明確？優點是西方人種中出現的優秀的os數據

2.直接一代更經濟且後續會有60％的幾率可以序貫三代葯有效，當前亞裔數據接近於直接三代

3.所以本人更傾向於一代序貫三代

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