據我瞭解藥物副作用也分合理性和非常理性以及藥物的一致性評價也有關聯。

一、藥物不良反應的識別

當患者接受藥物治療而發生藥物不良事件時，臨牀醫藥工作者就面臨一個複雜的任務：判斷藥物不良事件與藥物治療間是否存在因果關係。如果這種關係明確，則藥物不良事件即可被判斷為藥物不良反應。藥物不良反應的識別正確與否直接關係到患者目前及將來的治療，關係到對藥物的正確評價和新葯研究的進程。因此，應嚴格遵循臨牀診斷的步驟和思維方法，注重調查研究與收集資料，在此基礎上綜合分析作出判斷。藥物不良反應的識別要點如下：

1. 藥物不良反應的出現與藥物治療在時間上有合理的先後關係 從用藥開始到出現臨牀癥狀的間隔時間稱為藥物不良反應的潛伏期，不同藥物的不良反應潛伏期差異較大。

2. 藥物不良反應與藥物劑量之間具有相關性 有些藥物藥效具有「天花板效應」，當治療藥物達到最大治療效應，繼續盲目增加藥物劑量後，療效並不增加而不良反應出現加重。

3. 去激發(dechallenge)反應 撤葯的過程即為去激發，減量則可看作是一種部分去激發。一旦認為某葯可疑，就應在中止藥物治療或減少劑量後繼續觀察和評價反應的強度及持續時間。如果藥物不良事件隨之消失或減輕，則有利於因果關係的判斷。許多藥物不良反應只須及時停葯或調整劑量即可恢復，也是治療的重要措施。當多葯聯用時，逐一去激發有助於確定是何葯造成的損害。如果去激發後反應強度未減輕，說明反應與藥物關係不大，但仍應謹慎對待，因為有時可能觀察時間太短面並不能排除與藥物的相關性。

4. 再激發( rechallenge)反應 再次給患者用藥，以觀察可疑的藥物不良反應是否再現，從而有力地驗證藥物與藥品不良反應之間是否存在因果關係。

由於倫理上的原因，主動的再激發試驗常受到限制，尤其是那些可能對患者造成嚴重損害的藥物不良反應，再激發會造成嚴重後果，應絕對禁止。臨牀上可採用皮膚試驗、體外試驗的方法來代替。值得注意的是，臨牀上由於一時未能確定藥物不良事件與某葯的關聯性，常常導致患者在以後的治療中再次使用該葯，從而出現無意識的再激發反應，這對藥物不良反應因果關係的判斷同樣具有重要價值。可見完整地記錄與保存患者的用藥史及藥物不良反應史(包括個人和家庭成員)對藥物不良反應的診斷具有非常重要的意義。

5. 符合藥物的藥理作用特徵並可排除藥物以外因素造成的可能性 某些藥物不良反應是其原有作用的過度延伸與增強，因而可從其藥理作用來預測，如降糖藥引起低血糖反應，抗凝葯造成自發性出血等。某些藥物可以引起特徵性的病理改變，如地高辛引起心臟房室傳導阻滯和心律失常等。

在臨牀工作中，許多藥物不良反應的臨牀表現與一些常見病、多發病的癥狀相同或相似。例如地高辛引起的藥物不良反應早期常出現胃腸道反應，而慢性充血性心力衰竭患者因胃腸道瘀血也會出現這些癥狀；頭痛是許多疾病的臨牀表現，判斷是否與藥物相關需要謹慎。

B型藥物不良反應因與其本身的藥理作用無關，也需要與其他藥物或非藥物因素鑒別。如果懷疑不良反應由藥物之間的相互作用所致，需要判斷藥物聯合應用時間與不良反應出現時間是否關聯，撤除或再次給予相應藥物後，不良反應是否發生相應變化。

6. 有相關文獻報道應掌握 已出版的文獻及藥品說明書中列入的藥物不良反應資料是臨牀醫藥工作者獲取藥物不良反應信息及知識的主要途徑。從中可以瞭解有關藥物不良反應的臨牀特點、發生率、風險因子以及發生機制。如果當前的藥物不良事件與已報道的藥物不良反應特徵相符，則非常有助於藥物不良反應的判斷。需要指出的是，已有的醫藥文獻關於藥物不良反應的記載可能並不完全；此外，如果藥物是新近上市的產品，則一種新的以往未被報道的藥物不良反應也許會發生。所以除了應及時掌握更新藥物不良反應信息外，在某些情況下，藥物不良反應的判斷仍有賴於醫藥工作者的獨立取證與分析。

7. 進行必要的血葯濃度監測 對於治療窗窄的藥物而言，血葯濃度的升高與不良反應的發生密切相關，及時檢測患者血葯濃度對於判斷濃度依賴性不良反應尤為重要。例如地高辛的毒性作用通常與血清濃度&>2ng/ml有關，但也可以發生於地高辛水平較低時，尤其是伴隨低鉀血癥、低鎂血癥或同時存在甲狀腺功能低下時，應用時注意監測地高辛血葯濃度，劑量應個體化，因此血葯濃度的測定可為判斷此類藥物不良反應提供重要依據。藥物引起人體產生藥品不良反應是一個複雜的過程，影響這種過程的因素同樣是複雜多樣的，這就給藥物不良反應的識別帶來許多困難，表現為對藥物不良反應因果關係的判斷常常具有某種程度的不確定性。

目前國際上對因果關係評價有多種方法，如Karsh和Lasagna方法、計分推演算法及貝葉斯不良反應判斷法等，其中以前者最為常用，我國借鑒此法並結合國情制訂了因果關係分析評價的原則，並參照國際藥物監測中心的分級方法，分為6級：肯定、很可能、可能、可能無關、待評價、無法評價。其中肯定、很可能、可能3個判定結果，可作為藥品不良反應的主要判斷依據。①肯定：用藥及反應發生時間順序合理；停葯以後反應停止，或迅速減輕或好轉；再次使用，反應再現，並可能加重(即激發試驗陽性)，同時有文獻資料佐證，並已排除原患疾病等其他混雜因素影響。②很可能：無重複用藥史，餘同「肯定」，或雖然有合併用藥，但基本可排除合併用藥導致反應發生的可能性。③可能：用藥與反應發生時間關係密切，同時有文獻資料佐證；但引發ADR/ADE的藥品不止一種，或原患疾病病情進展因素不能排除。④可能無關：ADR/ADE與用藥時間相關性不密切，反應表現與已知該葯的 ADR/ADE不吻合，原患疾病發展同樣可能有類似的臨牀表現。⑤待評價：報表內容填寫不齊全，等待補充後再評價，或因果關係難以定論，缺乏文獻佐證。⑥無法評價：報表缺項太多，因果關係難以定論，資料又無法補充。

當難以判斷藥物與不良反應相關性時，還可採用Naranjo概率量表判斷，該量表將藥物與不良反應相關性分為「肯定」「很可能」「可能」和「懷疑」4個等級。量表評定為9分表示「肯定，5 ~ 8分為「很可能」，1 ~ 4分為「可能」，0分為「懷疑」。

Naranjo藥品不良反應判定概率量表

二、藥物不良反應的監測

藥品上市前都須經過一系列的臨牀試驗研究，但這並不足以完全保證藥物治療的安全性。這是由於上市前的臨牀試驗存在其固有的侷限性：①病例少；②研究時間短；③經過篩選的試驗對象與上市後的實際用藥人羣有差別，老年人、兒童、孕婦和有合併症的患者常被排除在臨牀試驗之外；④用藥方案與觀測指標受限。比如為避免影響試驗葯的療效判斷，嚴格限制合併用藥；觀察項目的設定主要針對療效指標和可預見的藥物不良反應，未列入觀察要求的臨牀現象則可能被疏漏。

由於藥品上市前研究存在的這些侷限性，一些發生率較低、潛伏期較長的藥物不良反應只有在藥品上市後廣泛應用的過程中才有可能被發現和認識。因而，被正式批准上市的藥品，並不意味著對其臨牀評價的結束，而是表明已具備在社會範圍內對其進行更深入研究的條件。其中藥物不良反應監測更是藥物上市後研究的重要內容。主要的藥物不良反應監測方法包括以下幾種：

1. 自發呈報系統(spontaneous reporting system) 由國家或地區設立專門的藥品不良反應監察中心，負責收集、整理、分析由醫療機構和藥品的生產與經營企業自發呈報的藥品不良反應報告，並反饋相關信息。自發呈報系統的主要作用是可以及早地發現潛在的藥品不良反應的信號(signal)，即關於一種不良事件與某一藥品間可能存在因果關係的報道信息。基於這種信號可以形成假說供進一步研究，並使藥品不良反應得到早期警告。

對於罕見藥品不良反應的發現，自發呈報是唯一可行的方式，也是發現任何新的、發生在特殊人羣中的藥品不良反應最經濟的方式。因此，在藥物不良反應監測中自發呈報系統佔有極其重要的地位。

2. 醫院集中監測( hospital intensive monitoring) 指在一定的時間和範圍內，根據研究目的詳細記錄特定藥物的使用和藥物不良反應的發生情況。醫院集中監測可以是患者源性監測( patient- oriented monitoring)，即以患者為線索瞭解用藥及藥物不良反應情況；也可以是藥物源羣(病例)和一組未發生該藥物不良事件的人羣(對照)，瞭解過去有無使用過(或曾暴露於)某可疑藥物的歷史，然後比較兩組暴露於該藥物的百分比(暴露比)，以驗證該藥物與這種藥物不良事件間的因果關係。如果病例組的藥物暴露比顯著高於對照組，則提示該藥物的使用與這種藥物不良事件的發生之間有很強的因果聯繫。這是一種由「果」(藥物不良事件)及「因」(藥物)的研究方法。

4. 隊列研究( cohort study) 將人羣按是否使用某藥物分為暴露組與非暴露組，然後對兩組人羣都同樣地追蹤隨訪一定時期，觀察在這一時期內兩組藥物不良事件的發生率，從而驗證因果關係的假設。如果暴露組的某藥物不良事件的發生率顯著高於非暴露組，則說明該藥物與這一藥物不良事件的發生有關。這是一種由「因」(藥物)及「果」(藥物不良事件)的研究方法，它能比上述病例對照研究提供更直接、更有力的因果關係判斷。

5. 記錄聯結( recorded linkage) 通過一種獨特方式把分散在不同資料庫裏的相關信息(如出生、婚姻，住院史、處方、家族史等等)聯結起來，以發現與藥物有關的不良事件的方法。它可以充分利用計算機技術和現有的醫療信息資源，高效率地獲取藥物不良反應監測所需的數據，而且不幹擾正常的醫療活動。

6. 處方事件監測( prescription event monitoring) 是一種非幹預性、觀察性隊列研究方法，通過收集新上市藥品的處方，要求醫生填寫問卷，詢問患者使用某藥品後的結果。通過收集處方來積累數據，從中找出ADR信號，計算其發生率和報告率。該呈報方法不幹預醫師對患者選用某種藥物的決定，不要求報告醫師評價每例事件與藥物的相關性，它的資料來自日常臨牀用藥的患者，而不是經過篩選的人羣，因而具有真實用藥的代表性。該方法是監測新上市藥品使用安全性的有效方法，是自發呈報系統有益的補充。目前世界上只有少數幾個國家在開展本計劃。此項計劃的開展需要完善的醫療保健體制醫療從業人員高度的職業使命感和充足的經費，因此在發展中國家難以開展。目前我國沒有類似的相關計劃。上述藥物不良反應監測方法主要特點對比見下表。

常用不良反應監測方法及其特點

三、藥物警戒

(一)藥物警戒的定義

世界衛生組織國際藥物監測合作中心關於藥物警戒(pharmacovigilance)的定義如下：藥物警戒是與發現、評價、理解和預防不良反應或其他任何可能與藥物有關問題的科學研究與活動。藥物警戒不僅涉及藥物的不良反應，還涉及與藥物相關的其他問題，如不合格藥品、藥物治療錯誤、缺乏有效性的報告、對沒有充分科學根據而不被認可的適應證的用藥、急慢性中毒的病例報告、與藥物相關的病死率的評價、藥物的濫用與錯用、藥物與化學藥物、其他藥物和食品的不良相互作用。近年來藥物警戒的範疇擴大至中草藥、傳統醫藥、非標準藥物、血液製品、疫苗和醫療器械等。

藥物警戒與藥物不良反應監測的含義相近，它們的最終目的都是為了提高臨牀合理用藥的水平，保障公眾用藥安全，改善公眾身體健康狀況，提高公眾的生活質量。但是二者工作內容有顯著區別：藥物警戒涵括了藥物從研發直到上市使用的整個過程，不僅涉及不良反應監測，還涉及與藥物相關的其他問題。例如低於法定標準的藥品，藥物與化合物、藥物及食物的相互作用；用藥錯誤；缺乏療效的報告；藥品用於無充分科學依據並未經覈准的適應證；急性與慢性中毒病例報告；藥物相關死亡率的評價；藥物濫用與誤用等。而藥品不良反應監測僅僅是指藥品上市前提下的監測，是一種相對被動的手段。藥物警戒則是積極主動的開展藥物安全性相關的各項評價工作。藥物警戒是對藥品不良反應監測的進一步完善

(二)藥物警戒的主要工作內容

藥物警戒的主要工作內容包括：①早期發現未知的藥品不良反應及其相互作用；②發現已知藥品不良反應的增長趨勢；③分析藥品不良反應的風險因素和可能的機制；④對風險/效益評價進行定量分析，發布相關信息，促進藥品監督管理和指導臨牀用藥。藥物警戒要求有疑點就上報，不論藥品的質量用法、用量正常與否，更多的重視以綜合分析方法探討因果關係，容易被廣大報告者接受。

藥物警戒工作涉及多學科交叉融合，包括基礎藥理學、臨牀藥理學、毒理學、臨牀醫學、流行病學、藥物遺傳學等，通常需要不同領域的專業人員在一個協調良好的框架組織中共同工作。

(三)藥物警戒的目的

藥物警戒的目的包括：①評估藥物的效益、危害、有效及風險，以促進其安全、合理及有效地應用；②防範與用藥相關的安全問題，提高患者在用藥、治療及輔助醫療方面的安全性；③告知患者藥物相關的安全問題，對患者進行培訓教育，增進涉及用藥的公眾健康與安全的認識。

比如，吞下去

如就患者而言，詳讀藥品説明書是最簡單，直接的方法，藥品說明書是載明藥品的重要信息的法定文件，是選用藥品的法定指南。新葯審批後的說明書，不得自行修改。藥品說明書的內容應包括藥品的品名、規格、生產企業、藥品批准文號、產品批號、有效期、主要成分、適應證或功能主治、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項，中藥製劑說明書還應包括主要藥味(成分)性狀、藥理作用、貯藏等。藥品說明書能提供用藥信息，是醫務人員、患者瞭解藥品的重要途徑。

一般藥物說明書上都會有，也可以檢索藥物名稱

毒性反應

就是用藥劑量過大或時間過長所發生的不良反應翳學教育網整理。如鏈黴素、卡那黴素、慶大黴素能引起耳蝸前庭器官損害，導致平衡失調、聽覺減退或喪失；注射抗癌藥物環磷醯胺等能造成肝損害，形成藥物性肝炎；服用氯黴素能引起再生障礙性貧血；服用磺胺類藥物能引起皮炎皮疹、皮膚瘙癢、血管神經性水腫等，這些都屬毒性反應。

過敏反應

由於受抗原或半抗原物質的刺激，引起機體組織損傷或生理功能紊亂所發生的不正常免疫反應。如青黴素過敏引起休克，其他生物製品引起不同的過敏反應等，其中以遲發性過敏反應危險性最大，也最容易被人疏忽而造成危害。繼發性反應

這是由於使用藥物治療所產生的不良後果。像長期使用廣譜抗菌素，使腸道內的敏感細菌被抑制生長，引起不敏感的細菌大量繁殖，導致葡萄球菌腸炎或念珠菌病。這些就是由於用藥後引起的繼發性反應。

耐受性

就是指有些人對某些藥物的敏感性特別低，不但用一般治療量不易出現反應，就是用中毒劑量也不至出現毒性癥狀。

成癮性

就是指病人對一些藥物長期應用所產生的依賴性。例如嗎啡類鎮痛葯，在停用後病人可以出現一系列精神的和全身的戒斷癥狀；巴比妥類、安定類等藥物均有成癮性。

致畸作用

主要指孕婦在懷孕期間，因用藥不當而造成胎兒畸形、四肢短小等不良反應。尤其是胎兒發育的前3個月，細胞有絲分裂處於活躍階段，胚胎髮生迅速變化，各器官、系統都在進行分化，最易受藥物的影響而產生致畸作用。這就是一些藥物特別註明孕婦慎用的原因之一。

致癌作用

這裡指的是用藥後，由於藥物或藥物代謝產物而誘發機體致癌。像多環芳烴類物質和亞硝胺類都是極強的致癌物質。

看說明書，看文獻。

不太理解這個問題 【識別】是指？

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