早產兒出生後由於其身體器官機能發育不成熟，往往要面臨很多的難關，也令NICU的醫生時刻需要保持警惕。“呼吸管理”通常是醫生和患兒要面對的第一個問題。他山之石，可以攻玉。在呼吸管理方面，歐洲的經驗一直都爲我們臨牀醫生的診療工作提供思路。



呼吸窘迫綜合徵（respiratory distress syndrome，RDS）仍然是早產兒的一個重要問題，其管理水平直接關係到早產兒的存活率和遠期預期。2007年歐洲發佈了首個RDS管理指南[1]，並先後在2010年[2]、2013年[3]、2016年[4]做了3次修訂，建立了標準的證據體系，爲早產兒RDS管理提供了重要依據。


近期，英國貝爾法斯特大學David Sweet 教授在上海接受了《醫學界》的採訪。作爲歐洲新生兒RDS管理指南的第一作者，Sweet教授在採訪中分享了2019年歐洲RDS管理指南更新的一些內容和自己在早產兒呼吸管理方面的臨牀經驗。


Sweet教授採訪視頻

2019年歐洲RDS指南：應根據國情選擇PS使用時機


在歐洲，由於產前激素和產房CPAP使用的普遍性，對早產兒預防性應用肺表面活性物質（PS）的指徵也日趨嚴格。2013版指南[3]推薦：“對極不成熟的早產兒，產前未使用類固醇激素，或需要在產房進行氣管插管的，應預防性的應用PS。”


那麼歐洲的指南在中國是否適用呢？Sweet教授認爲每個國家的制度不同，所以情況也不同。“根據我最近的瞭解，在中國早產兒不一定會預防性地使用PS。因爲考慮到治療費用的問題，所以這些措施必須要和家長商量後才能進行。”但是在歐洲，絕大部分的產後護理費用都不是由家庭支付的。


另外有研究表明，預防性使用PS，可以減少新生兒的死亡率，以及RDS和其它肺部疾病的發生率[5]。一項韓國的研究也發現，對於胎齡＜30周，出生體重≤1250 g的早產兒，預防性應用PS可以顯著地降低死亡率及RDS發病率[6]。


在PS的選擇上，雖然不同來源的天然型PS效果大致相同，但研究發現200 mg/kg豬PS的療效優於100 mg/kg的豬PS或牛PS[7]。而Sweet教授也表示：“我很樂意使用豬PS。”因爲它可以在較小的體積內容納更大劑量的表面活性劑。不過，教授也提醒大家應該根據自己的經驗選擇使用最適合的PS。

治療呼吸暫停：咖啡因更有優勢


自2010年的歐洲指南開始，咖啡因治療也成爲了早產兒呼吸治療的重要組成部分，被推薦用於RDS通氣的嬰兒以及非侵入性支持的嬰兒，以減少早產兒呼吸暫停（Apnea of prematurity，AOP）的風險[4]。對此，Sweet教授表示：“在我工作的醫院裏，嬰兒一出生就開了處方，一旦出現呼吸停止，他們被給予的第一個藥物就是咖啡因。”


而在中國，早在2006年中華兒科雜誌發表的早產兒管理指南中就有提到，枸櫞酸咖啡因可用於治療AOP[8]。雖然黃嘌呤類藥物治療AOP已有多年曆史，但是咖啡因因爲半衰期長、治療指數更高、不需要監測血藥濃度等特點，在治療AOP方面更具優勢[9]。


若問咖啡因具體療效如何？那就不得不提CAP研究了。它共納入了2006例出生體重500-1250 g的患者，目的在於評價咖啡因治療早產兒的短期或長期療效和安全性[10]。結果發現，枸櫞酸咖啡因治療至34周可以顯著降低支氣管肺發育不良（Bronchopulmonary dysplasia，BPD）發生率，同時有助於縮短呼吸支持時間，有效地改善了神經系統的預後[10]。

早期使用咖啡因：患兒獲益更多


另有研究表明，早產兒在出生後早期，即出生後3天內使用咖啡因，可以顯著縮短輔助通氣時間[11]。我們知道，輔助通氣可能是影響早產兒腦損傷的因素之一[12,13]。


Sweet教授也表示：“現在的很多數據都表示咖啡因越早使用越好。有證據表明，如果嬰兒脫離機械通氣或發生呼吸暫停時使用咖啡因，會顯著降低患肺部疾病的風險，因爲嬰兒能更快地離開呼吸機。”


而對於咖啡因應該應用多長時間，Sweet教授表示，“目前沒有明確的停藥標準。我們只能說，給藥至34周以後，早產兒呼吸暫停的風險要低很多。”另外在用藥11年後的隨訪數據中我們也看到，接受咖啡因治療至34周的患兒肺功能參數明顯優於對照組[14]。


最後，Sweet教授表示自己對中國的第一印象遠遠超過預期。雖然中國醫保制度沒有歐洲完善，但是中國的醫院已經在技術水平上達到世界領先水平。在產後及新生兒護理方面，中國的醫生已經做得非常好，不亞於其它發達國家。


爲了增加與中國同道的交流，Sweet教授將於2019年6月下旬來到中國，就4月11日在《Neonatology》在線發表的2019年歐洲RDS管理指南更新進行解讀，並就更多新生兒熱點問題展開討論。



參考文獻：

1. Sweet DG, Bevilacqua G, Carnielli V, et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome. J. Perinat. Med. 35 (2007) 175–186

2. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants-2013 update. Neonatology. 2010; 97: 402-417

3.Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants-2013 update. Neonatology. 2013; 103(4):353-368

4. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome - 2016 Update. Neonatology 2017;111:107-125.

5.Hoekstra RE, Jackson JC, Myers TF, et al. Improved neonatal survival following multiple doses of bovine surfactant in very premature neonatesat risk for respiratory distress syndrome. Pediatrics. 1991;88(1):10-8.

6.Kim SM, Park YJ, Chung SH, et al. Early prophylactic versus late selective use of surfactant for respiratory distress syndrome in verypreterm infants: a collaborative study of 53 multi-center trials in Korea. J Korean Med Sci. 2014 Aug;29(8):1126-31.

7.Singh N, Halliday HL, Stevens TP, Suresh G, Soll R, Rojas-Reyes MX: Comparison of animal-derived surfactants for the prevention and treatment of respiratory distress syndrome in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2015;12:CD010249.

8.《中華兒科雜誌》編輯委員會,中華醫學會兒科學分會新生兒學組.中華兒科雜誌,2006,44(3):188-191.

9.Eichenwald EC,et al. Apnea of Prematurity. Pediatrics. 2016 Jan;137(1).

10.Schmidt B,et al. N Engl J Med. 2006 May 18;354(20):2112-21.

11.Davis PG, et al. J Pediatr. 2010; 156(3) : 382-387

12.鍾鑫琪,等.中華圍產醫學雜誌,2015,18(6):467-469.；

13.李明霞,等.中國新生兒科雜誌,2006,21(6):328-331.

14.Doyle LW, et al.Am J Respir Crit Care Med. 2017 Jul 14.



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