冠心病一般是指冠狀動脈粥樣硬化、血管壁增厚、管腔變小，或者冠狀動脈痙攣後管腔變小，使該血管負責供血的心肌發生缺血或壞死，臨床出現心絞痛或心肌梗死，或者引起心律失常、心臟性猝死、心力衰竭的缺血性心肌病。

一、冠心病的典型癥狀

冠心病癥狀表現胸腔中央發生一種壓榨性的疼痛，並可遷延至頸、頷、手臂、後背及胃部。冠狀動脈性心臟病發作的其他可能癥狀有眩暈、氣促、出汗、寒顫、噁心及昏厥，嚴重患者可能因為心力衰竭而死亡。

冠心病是中老年人的常見病和多發病，處於這個年齡階段的人，在日常生活中，如果出現下列情況，要及時就醫，儘早發現冠心病：

勞累或精神緊張時出現胸骨後或心前區悶痛

，或緊縮樣疼痛，並向左肩，左上臂放射，持續3-5分鐘，休息後自行緩解者。

體力活動時出現胸悶，心悸，氣短，休息時自行緩解者。

出現與運動有關的頭痛，牙痛，腿痛等。

飽餐，寒冷或看驚險影片時出現胸痛，心悸者。

夜晚睡眠枕頭低時，感到胸悶憋氣，需要高枕卧位方感舒適者。熟睡或白天平卧時突然胸痛，心悸，呼吸困難，需立即坐起或站立方能緩解者。

性生活或用力排便時出現心慌，胸悶，氣急或胸痛不適。

聽到雜訊便引起心慌，胸悶者。

反覆出現脈搏不齊，不明原因心跳過速或過緩者。

二、心絞痛發作時如何處理

冠心病患者根據醫生處方日常要隨身攜帶硝酸甘油等急救藥物。心絞痛發作時，立即休息，停止任何活動。當胸痛持續時間很長，含服硝酸甘油不能緩解時，應立即到醫院(胸痛中心)就診。

當心絞痛發作緩解後又在短時間內複發時，含服短效硝酸甘油後，應加服一片長效硝酸甘油。心絞痛反覆發作時，患者精神一般比較緊張，可同時服一片安定以穩定情緒，並通過減少心肌耗氧量來幫助減少心絞痛的發作。

1、治療心絞痛時，應區別對待穩定性心絞痛和不穩定性心絞痛

不穩定斑塊破裂致殘、致死在醫學上稱為意外事件，斑塊的「穩與不穩「決定了事件的性質和發展。

過去人們錯誤地認為心肌梗死是由血管狹窄的程度決定的。其實，心肌梗死不取決於冠狀動脈狹窄的程度，而是取決於動脈粥樣硬化斑塊的性質。穩定性心絞痛的患者儘管大多數冠狀動脈嚴重狹窄(≥70%的管腔塞住了，只有30%的空隙)，然而血管中附著的是穩定斑塊，其中脂肪少，斑塊外層覆蓋的纖維帽子厚，就像厚皮小餡的餃子，煮的時候不容易破。

不穩定斑塊雖然導致血管狹窄的程度輕，在多數情況下，管腔僅堵塞20%一50%，但作為導致突發心肌梗死或不穩定性心絞痛的元兇卻很危險。不穩定斑塊內脂肪含量高，並且含有大量活躍的炎性細胞，纖維帽子薄，像一個薄皮大餡的餃子，特別容易破；不穩定斑塊的破裂會激活血小板，形成血栓。斑塊和血栓會急性加重冠狀動脈腔的狹窄，甚至使其完全閉塞。所以，動脈粥樣硬化斑塊是否穩定是心肌梗死發病的決定因素。

2、穩定性和不穩定性心絞痛處理原則的不同

穩定性心絞痛主要是通過藥物，減少心肌耗氧(β受體阻滯劑)，擴張冠狀動脈血管(靜脈或口服硝酸酯、鈣通道阻滯劑)和改善心肌代謝(曲美他嗪)，降低竇性心率(依伐布雷定)，同時需抗血小板治療(阿司匹林)和他汀。如果經過規範的藥物治療，心絞痛仍難以控制，可考慮介入治療或搭橋手術。

提示

介入治療不能降低大多數穩定性心絞痛患者的死亡率，對改善癥狀可能優於單純藥物治療。美國和英國的資料發現：穩定的冠心病患者所放的支架，12%完全不需要，38%療效不明確，用藥就夠了；只有一半做的合理，給患者帶來了利益和價值。類似的相關研究也是我國醫務工作者應該重視的。

不穩定性心絞痛急性期在給予上述治療的基礎上，還需要抗凝，通常皮下注射低分子肝素或磺達肝癸鈉直至出院。對於某些高危的不穩定性心絞痛患者需積極進行介入治療(如胸痛時間長，合併糖尿病和腎功能不全，或者同時發生了心律失常或血液動力不穩定的患者)。

三、冠心病的規範化診療

病例

對於JACC(美國心臟病學學院)雜誌發表的56歲男性患者在10餘年間先後接受28次冠狀動脈造影和67個支架的治療，以及Achives of Internal Medicine(影響因子)發表的不恰當冠狀動脈CT致左主幹撕裂(一名48歲的美國女性，因為胸疼去看病，先做了CT檢查，發現心臟冠狀動脈有些似是而非的病變，又做造影，還做了心臟搭橋手術。

搭橋後，橋血管出現血栓，患者出現休克，最終只能做心臟移植手術。其實，這個人只是得了焦慮症)的兩個病例，美國著名心臟專家Topol和Nissen做了旗幟鮮明的評論，直指扭曲的醫療體系。

討論

這兩個極端案例，在一定程度上反映了當下醫療的現實情況，應該受到充分關注。我們引用美國的臨床事件，意在提示大家反省自身的日常臨床醫療行為。

在醫學領域，價格不是衡量「好貨」的絕對標尺，關鍵是患者需要什麼、適合什麼。如體檢項目應根據受檢者未來幾年發生心血管疾病的風險程度來確定，要因人而異。忽略受檢者的真實健康狀況和需要，而是像流通商品一樣按照價格劃分「檔次」的體檢是不科學的。我們要把注意力放在患者的實際情況上，而不是著眼於自己的關注和興趣，也不該局限於自身的專業水平。

我們有的醫院冠狀動脈造影結果正常的比例達到甚至超過50%；中國的藥物洗脫支架植入佔到總支架的96%以上，遠遠超出世界任何一個國家的比例。大量應首選搭橋手術的左主幹和多支病變患者卻接受了多個支架的治療。我國冠心病患者接受支架與搭橋的比例高達11：1。穩定性心絞痛的患者需要冠狀動脈造影和支架治療嗎？如果不需要，有多少患者接受了這一檢查和治療？

介入醫生是否避開「左主幹和多支病變患者首選搭橋手術」的重點，而是與左主幹和多支病變患者談：可搭橋，也可支架，搭橋全麻開胸，支架局麻不開胸？

我國心血管內外科經過二十年的躍進式發展，技術能手如雨後春筍，可是老一代強調的臨床基本功在不少心臟內外科醫生身上卻見不到了。心臟內科醫生不再聽心臟雜音和心律，不願意接診心力衰竭的患者；心臟外科醫生也是一招鮮，只要會搭橋(旁路移植)就走遍天下。醫生只要見了患者，就動員做支架、裝起搏器、做搭橋、做換瓣，而不是反過來思考「能不能不做這些」。

不讓支架和CT亂飛，一要自律，加強醫生職業道德的教育；二要制定指南，發揮學會的行業自律機能；三要政府監管，要明確「管什麼、誰來管」，譬如避免介入醫生查介入，要多方參與，樹立公信力。

在新加坡，醫生如果讓患者做3個以上心臟支架或需要用更貴的支架，必須書面說明理由。假如醫生沒有給出合理的理由，他的行醫資格會受到質疑。新加坡還規定了哪些病做搭橋、哪些病做支架，倘若本來該搭橋的患者給裝上了支架，醫生也必須書面說明原因，說不清楚，醫保將拒付費用，醫生還可能被吊銷行醫資格。在這些方面，我國的相關政策亟待完善。

疾病的診斷治療是有規律的，美國的兩個案例違背規律，對患者造成惡果，同時也危害了醫生。適度檢查、適度治療，規範行醫同樣是對醫生的保護。我想起一句老話：隨著一個醫生的成長與成熟，他會越來越了解哪些不要做，哪些不該做。不做不該做的事，把應該做的認認真真做好！

本文部分圖片和內容來源於網路，如有侵權，請聯繫刪除。

更多心臟健康知識，請關注公眾號：好朋友心臟健康。


推薦閱讀：
相关文章