因為這架飛機上載著的是波蘭的整個國家政權——包括總統及夫人在內的波蘭政府、軍隊和立法機構高官！ 事後，媒體競相報道矛頭直指俄羅斯，各種言論滿天飛，紛說這是一場有計劃的陰謀。

俄羅斯和波蘭的調查人員在事故發生後第一時間趕到現場展開調查，事故現場滿目瘡痍：飛機墜毀在距機場1.5公里處，當時機場附近有濃霧，能見度不足500米；現場到處是散落的殘骸，空氣中瀰漫著物品被燒焦後和燃油混合的味道，十分的刺鼻。

事發當時，機場因天氣太差臨時關閉，管制員建議機組備降莫斯科或明斯克，但機長仍決定按原計劃嘗試降落。

Smolensk機場原本是軍用機場，導航設備簡陋，事發時唯一可用的進近方式是NDB進近。當時機場能見度遠低於NDB進近的最低標準，管制員也給出了不具備降落條件的回復，機組為何還要嘗試？

是什麼原因使機組將飛行常識放在一邊而冒險試降？

隨著調查的不斷深入，飛機上的兩個黑匣子和QAR被陸續找到，人們開始把注意力轉移到飛行數據和駕駛艙艙音上。飛行數據記錄儀和QAR的數據完全吻合，飛機在事發之時並沒有任何的飛行故障，現場調查人員也發來最新報告稱飛機殘骸沒有發現任何爆炸物遺留痕跡。

至此，之前的陰謀論似乎已經有了答案。但是剛才的問題依然困惑著大家。

緊接著，調查組開始解析駕駛艙音。在聽取駕駛艙音的過程中，他們發現，在飛機進近過程中，駕駛艙裡面還有除機組外的第五個人！

通常情況下，飛行過程中尤其是飛行關鍵階段駕駛艙是不允許除機組之外的其他人進入的。

那麼這人是誰？他在駕駛艙做什麼？他跟墜機又有什麼關係呢？

調查組發現事情可能沒有想像的那麼簡單，原本清晰的思路又變的撲朔迷離。在之後的艙音中，調查組還發現另外幾個疑點：

1. 機長在進近著陸過程中一人擔負通訊和操縱飛行兩項任務。這會導致機長的工作負荷遠超出正常範圍。調查組不明白機長明知這有違基本飛行規則，卻要有意而為之。

2. 在進近過程中，近地警告系統多次出現PULL UP警告，機組卻沒有任何反應。

3. 最低下降高度是100米，但是駕駛艙音顯示飛機下降到20米纔出現復飛動作。

更令人喫驚的是，駕駛艙音和飛行數據記錄儀中記錄的飛行數據沒有辦法吻合。調查工作進入了窮巷。

正在調查組一籌莫展之際，資料蒐集小組送來了最新的報告，裡面的消息幫助調查組撥開了迷霧：

1. 駕駛艙中的第五人是波蘭政府的一位高官，也是機長的領導之一。

2. 資料蒐集小組人員跟波蘭空軍的其他專機飛行員，從他們那裡瞭解到，他們在飛一些近地警告系統資料庫中沒有記錄的軍用機場時，會有在進近過程中把氣壓高度表的撥正值調高的習慣，以此來欺騙近地警告數據系統，避免惱人的假警告。

3. 該機長並非第一次飛總統專機。早在2008年，他曾以副駕駛的身份執行專機任務，那次任務中機長因為拒絕降落在認為不安全的機場而收到解職威脅，並從此再也沒有執行過專機任務。

4. Smolensk是一座軍用機場，並沒有獲得過ICAO的認證，管制員用俄語通訊。俄羅斯規定所有飛往俄境內軍用機場的國際航班都需要攜帶一名leaderman作為通訊員。但是在該航班上波蘭拒絕了的俄羅斯的好意。而機組中只有機長一人可以用俄語交流；而如此惡劣天氣如此重要的任務中，機長自然也是操作飛機的人。因此，機長在最後進近階段出現了扮演多重角色的情況。

調查組猜測，機長之所以明知能見度不具備著陸標準而繼續選擇試降，很有可能是怕自己丟了前途和工作，從而想通過實際情況來證明給身後的領導並非自己不願降落，而是不能降落。

調查組還發現，數據之間的不吻合是收到了機組不良飛行習慣和常識的誤導。機組為了避免近地警告系統的幹擾，在第一次出現警告之後，將高度表的撥正值調高。這樣的結果是警告消除的同時高度表的指示也不準確。因此，機組選擇用無線電高度表的數值來代替。

無線電高度表的數值指示飛機距離地面的實際高度，正常的情況下其實沒有任何的問題。然而，Smolensk機場的五邊是一個山谷。機組在無線電高度表上看到的數值，其實並不是飛機距離機場的真實高度，而是距離山谷的高度。當飛機導航員報告20米時，其實飛機距離機場的實際高度只有11米。

但是，話說回來，機長在進近之前向管制員報告時稱，會在最低決斷高度100米復飛，為什麼飛機會繼續下降到20米呢？按照當時的情形，如果飛機能夠在100米時復飛，這場事故也是完全可以避免的！

調查組決定繼續深入研究飛行數據記錄儀的數據，機組在最後關鍵時刻確實做出了復飛決斷，數據顯示機組出現了帶桿動作。但是，此時飛機自動駕駛依然接通，Tu-154飛機的自動駕駛邏輯導致自此情況下自動駕駛會超控人工操作的桿力。而這一情況，直到墜毀前的幾秒才被機組意識到，緊接著飛機機翼撞向了地面的白樺樹…

? 前事不忘 後事之師

分析事故經過和調查內容，小編髮現，這場事故的鏈條是這樣子的：

TEM模型認為飛行過程是一個威脅不斷出現的過程，錯誤則是威脅管理缺失的結果；只有通過不斷的管理來消除或降低威脅纔能有效的提高或保持高的安全水平。

TEM模型並非憑空創造，而是在航空安全不斷發展過程中逐漸演變而來的。TEM模型與CRM有很多相似之處，但同樣有著本質的不同。簡單的說，CRM是方法，而TEM是實施方法的途徑。如上事故鏈條的分析其實便是TEM模型的的一個簡單案例。

正如SWISS模型所說，如果打破上面中的任何一環，這次事故都不會發生。而CRM便是打破這一環的方法。而TEM則是告訴我們這一環在哪裡，如何利用CRM的方法來打破這一環。

轉載自公眾號：e起飛民航交流平臺

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