今年8月份發表在《EuroIntervention》上有關經皮冠狀動脈介入治療在經導管主動脈瓣植入患者中的治療時機的文章，該文章的主要作者是來自丹麥哥本哈根大學心臟病學系的Jacob Lønborg。

作者介紹

Jacob Lønborg

MD, PhD

Department of Cardiology, Rigshospitalet, University of Copenhagen,Denmark

以下爲全文

嚴重主動脈狹窄（Aortic Stenosis，AS）在老年人羣中經常出現，且與死亡率和發病率有關。傳統意義上這種疾病是通過外科主動脈瓣置換術（Surgical Aortic Valve Replacement，SAVR）來治療的；然而在過去的十年中，該領域已經由侵入性較小的經導管主動脈瓣植入術（Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI）徹底改變了。隨着適應症的不斷擴展，TAVI手術數量正在迅速增加，對如何處理共病的知識需求日益增加。

經導管主動脈瓣植入術（TAVI）

（圖片來自網絡）

伴隨冠狀動脈疾病（Coronary Artery Disease，CAD）是TAVI患者常見的合併症，觀察到多達50%的適合行TAVI的患者合併CAD[1]。合併CAD似乎不影響接受TAVI治療患者的死亡率[2]，並且只是適度預測心絞痛發作[3]。先前的觀察性研究數據並沒有在是否在合併CAD的患者TVAI治療前常規PCI或在TVAI術後出現缺血癥狀後行PCI處理上達成共識[4]。在歐洲血運重建指南中，對於AS合併顯著但無臨牀症狀的冠脈狹窄患者，TAVI術前幹預冠脈是II級推薦，C類證據[5]。其他研究者建議，對於直徑狹窄>70%的主血管，應在TAVI前行PCI[6]。然而，可用的數據來自相對較小的非隨機觀察研究，有（選擇）偏倚的風險。此外，在穩定型冠心病患者大型隨機對照試驗（RCT）中，與最佳藥物治療相比，PCI沒有降低死亡率或心肌梗塞的發生，僅減少了再次血運重建的發生[7]。只有近端多支血管病變，即左前降動脈近端病變加右冠狀動脈近端或左迴旋動脈近端的患者，PCI再血管化治療可能對10年後的死亡率或心肌梗死有影響[8]。因此，在穩定CAD患者中，PCI主要用於緩解症狀。相比之下，TAVI明顯改善症狀，降低短期和長期死亡率，因此在重度AS和CAD患者中TAVI具有比PCI更顯著的效果。

嚴重AS患者的PCI可能由於合併症的存在而具有更高的併發症風險，例如腎功能差、左心室功能減退、外周動脈疾病和既往卒中病史。此外，解剖學上有挑戰性的冠狀動脈狹窄具有更高的與TAVI手術相關的併發症的風險，因此更容易引發手術失敗。另一方面，在TAVI手術過程中支配大量心肌血供區域的未經治療的冠狀動脈病變可能引起嚴重的缺血，且有引發術中血流動力學不穩定的風險。最後，TAVI術後的PCI在技術上可能更具挑戰性，因爲瓣膜假體可能限制指引導管在冠狀動脈口的錨定。

基於確鑿的證據，CAD的評估已經從視覺評估轉變爲使用分數流量儲備（Fractional Flow Reserve ，FFR）或瞬時無波形比率（Instantaneous Wave-free Ratio ，iFR）的生理功能評估。然而，AS患者的生理評估天然受到冠狀動脈血流儲備減少的影響，這可能影響FFR和iFR評估的準確性。關於FFR，僅有6%的病例中TAVI前後FFR值變化跨過0.80閾值，因此這可能僅影響少數患者行PCI[9]。但中度至重度範圍的直徑狹窄（50-90%）不能很好地預測AS患者和不合並AS患者的血流動力學顯著受限[10]。因此，FFR似乎是評估伴有嚴重AS患者合並存在CAD的最佳方法。

因此，關於計劃行TAVI的CAD患者是否應該接受PCI血管重建以及如何評估狹窄的問題仍然沒有答案。多年來，外科醫生根據C類證據水平的推薦行SAVR加冠狀動脈旁路移植手術（Coronary Artery Bypass Graft Surgery，CABG）。然而，這一策略部分取決於SAVR後的CABG需要再次胸骨切開術；但TAVI後的PCI由於經皮性質而具有更低的風險。在進行TAVI的患者的血管重建時機的任何結論得出之前都需要進行RCT探索。

在經導管主動脈瓣植入術前經皮冠狀動脈介入治療：隨機對照試驗（ACTIVATION）將近端CAD患者隨機分成PCI加TAVI或TAVI（www.clinicaltrials.gov 註冊號：NCT03424941）。

另一項研究，北歐主動脈瓣介入試驗（NOTION-3），將隨機選擇冠心病患者接受FFR引導的PCI加TAVI或TAVI（www. clinicaltrials.gov註冊號：NCT03058627）（圖1）。希望，這些重要的試驗將有助於我們選擇合適的治療策略。

參考文獻

[1]N Engl J Med. 2012;366:1705-15.

[2]Int JCardiol. 2015;199:253-60.

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[5]Eur Heart J.2014;35:2541-619.

[6]JACC Cardiovasc Interv.2016;9:2371-5.

[7]N Engl J Med. 2014;371:1208-17.

[8]Circulation. 2010;122:949-57.

[9]Circ CardiovascInterv. 2016 Nov;9(11).

[10]Am J Cardiol. 2017;120:106-10.

本文章翻譯自:Percutaneous coronary intervention in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation: too early to draw conclusions. EuroIntervention,2018(14):e487-e489.