今年8月份发表在《EuroIntervention》上有关经皮冠状动脉介入治疗在经导管主动脉瓣植入患者中的治疗时机的文章，该文章的主要作者是来自丹麦哥本哈根大学心脏病学系的Jacob Lønborg。

作者介绍

Jacob Lønborg

MD, PhD

Department of Cardiology, Rigshospitalet, University of Copenhagen,Denmark

以下为全文

严重主动脉狭窄（Aortic Stenosis，AS）在老年人群中经常出现，且与死亡率和发病率有关。传统意义上这种疾病是通过外科主动脉瓣置换术（Surgical Aortic Valve Replacement，SAVR）来治疗的；然而在过去的十年中，该领域已经由侵入性较小的经导管主动脉瓣植入术（Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI）彻底改变了。随着适应症的不断扩展，TAVI手术数量正在迅速增加，对如何处理共病的知识需求日益增加。

经导管主动脉瓣植入术（TAVI）

（图片来自网络）

伴随冠状动脉疾病（Coronary Artery Disease，CAD）是TAVI患者常见的合并症，观察到多达50%的适合行TAVI的患者合并CAD[1]。合并CAD似乎不影响接受TAVI治疗患者的死亡率[2]，并且只是适度预测心绞痛发作[3]。先前的观察性研究数据并没有在是否在合并CAD的患者TVAI治疗前常规PCI或在TVAI术后出现缺血症状后行PCI处理上达成共识[4]。在欧洲血运重建指南中，对于AS合并显著但无临床症状的冠脉狭窄患者，TAVI术前干预冠脉是II级推荐，C类证据[5]。其他研究者建议，对于直径狭窄>70%的主血管，应在TAVI前行PCI[6]。然而，可用的数据来自相对较小的非随机观察研究，有（选择）偏倚的风险。此外，在稳定型冠心病患者大型随机对照试验（RCT）中，与最佳药物治疗相比，PCI没有降低死亡率或心肌梗塞的发生，仅减少了再次血运重建的发生[7]。只有近端多支血管病变，即左前降动脉近端病变加右冠状动脉近端或左回旋动脉近端的患者，PCI再血管化治疗可能对10年后的死亡率或心肌梗死有影响[8]。因此，在稳定CAD患者中，PCI主要用于缓解症状。相比之下，TAVI明显改善症状，降低短期和长期死亡率，因此在重度AS和CAD患者中TAVI具有比PCI更显著的效果。

严重AS患者的PCI可能由于合并症的存在而具有更高的并发症风险，例如肾功能差、左心室功能减退、外周动脉疾病和既往卒中病史。此外，解剖学上有挑战性的冠状动脉狭窄具有更高的与TAVI手术相关的并发症的风险，因此更容易引发手术失败。另一方面，在TAVI手术过程中支配大量心肌血供区域的未经治疗的冠状动脉病变可能引起严重的缺血，且有引发术中血流动力学不稳定的风险。最后，TAVI术后的PCI在技术上可能更具挑战性，因为瓣膜假体可能限制指引导管在冠状动脉口的锚定。

基于确凿的证据，CAD的评估已经从视觉评估转变为使用分数流量储备（Fractional Flow Reserve ，FFR）或瞬时无波形比率（Instantaneous Wave-free Ratio ，iFR）的生理功能评估。然而，AS患者的生理评估天然受到冠状动脉血流储备减少的影响，这可能影响FFR和iFR评估的准确性。关于FFR，仅有6%的病例中TAVI前后FFR值变化跨过0.80阈值，因此这可能仅影响少数患者行PCI[9]。但中度至重度范围的直径狭窄（50-90%）不能很好地预测AS患者和不合并AS患者的血流动力学显著受限[10]。因此，FFR似乎是评估伴有严重AS患者合并存在CAD的最佳方法。

因此，关于计划行TAVI的CAD患者是否应该接受PCI血管重建以及如何评估狭窄的问题仍然没有答案。多年来，外科医生根据C类证据水平的推荐行SAVR加冠状动脉旁路移植手术（Coronary Artery Bypass Graft Surgery，CABG）。然而，这一策略部分取决于SAVR后的CABG需要再次胸骨切开术；但TAVI后的PCI由于经皮性质而具有更低的风险。在进行TAVI的患者的血管重建时机的任何结论得出之前都需要进行RCT探索。

在经导管主动脉瓣植入术前经皮冠状动脉介入治疗：随机对照试验（ACTIVATION）将近端CAD患者随机分成PCI加TAVI或TAVI（www.clinicaltrials.gov 注册号：NCT03424941）。

另一项研究，北欧主动脉瓣介入试验（NOTION-3），将随机选择冠心病患者接受FFR引导的PCI加TAVI或TAVI（www. clinicaltrials.gov注册号：NCT03058627）（图1）。希望，这些重要的试验将有助于我们选择合适的治疗策略。

参考文献

[1]N Engl J Med. 2012;366:1705-15.

[2]Int JCardiol. 2015;199:253-60.

[3]Am J Cardiol. 2001;87:1216-7; A7.

[4]Eur Heart J. 2014;35:2069-82.

[5]Eur Heart J.2014;35:2541-619.

[6]JACC Cardiovasc Interv.2016;9:2371-5.

[7]N Engl J Med. 2014;371:1208-17.

[8]Circulation. 2010;122:949-57.

[9]Circ CardiovascInterv. 2016 Nov;9(11).

[10]Am J Cardiol. 2017;120:106-10.

本文章翻译自:Percutaneous coronary intervention in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation: too early to draw conclusions. EuroIntervention,2018(14):e487-e489.