結節病——一個常被誤診漏診的疾病
結節病（Sarcoidosis）是一種罕見病。結節病的特徵是：任何器官都可出現非乾酪性肉芽腫（noncaseating granulomas ）。回顧這個詞的來源。Sarcoidosis一詞來自於希臘語sarco，其意思就是「肉」（flesh）。而idos的意思是「像」（like）；sis的意思是「狀態」（condition）。組合起來就是「像肉一樣的狀態」。也就是說：該病的英文單詞本意就指向「非乾酪性肉芽腫」病變。
一，歷史
1877年，Jonathan Hutchinson在倫敦報道第一例結節病。當時，他根據病人的姓氏命名該病，即Mortimer s malady。當時該病人的主要為面部和肢體的皮膚病變。
1899年，Caesar Boeck則進一步擴展了對炎症性肉芽腫病變的認知。他對周圍淋巴結和皮膚結節做了病理解剖，認為這是一種多發的良性肉瘤樣病變。基於此，Caesar Boeck首先使用了sarkoid (sarcoid)一詞來命名該病。
首先認識到這一個系統性病變的為瑞典皮膚病專家Jorgen Schaumann。但他認為此病是結核病的變異型。
1953年Sven L?fgren報道了經典的急性結節病綜合征：雙側肺門淋巴結腫大、皮膚結節樣 紅斑，常伴隨關節炎、發熱和葡萄膜炎。
隨著對該病後續研究，我們知道這種炎症肉芽腫病變可以累及任何臟器。我們無法精確預料具體哪個器官會受累。而每個患者間的表現也各不相同。已知超90%結節病患者的肺部會受累。淋巴結、皮膚、眼睛也是常受累的器官。
二，流行病學
結節病在全世界廣泛流行。但不同族群背景的患病率差異較大。但需注意，這種差異一定程度上跟各國的診斷標準差異有關。尚沒有統一的公認標準來做各國各地區的流行病學調研，從而確鑿地區、族群的差異性。
一般認為北歐患病率相對高。瑞典人則為10萬之64人。而葡萄牙裔的患病率是10萬之0.2。在美國，非洲裔（10萬之35.5）是白人的3倍（10萬之10.9）。非洲裔的終生患病風險是2.4%，而白人是0.85%。
日本的患病率約為10萬之3.7。很可惜的是，我國並沒有足夠可信的流行病學調研數據。也就是說，中國的患病率、年發病率等數據是缺失的。
根據美國的數據，女性發病略多與男性。而且女性的眼睛和神經系統病變更多見。雖然所有年齡段都可以罹患該病，但主要是20歲--40歲間。另一個小高峰是50歲後，65歲左右----女性更明顯。
不同族裔的臨床特徵也有差異。白人更常見皮膚的結節紅斑（erythema nodosum），他們有較少的肺外表現。白人的年齡矯正後的死亡風險也偏低。而日本人有更多心臟和眼睛病變。而非洲裔有更嚴重病變和更高死亡風險。中國人的結節病特徵如何？尚無足夠可信數據說明。
三，病理與病理生理
結節病的典型病理學表現為：非壞死性肉芽腫，緻密的中央區充滿了巨噬細胞、上皮樣細胞、多核巨細胞和CD4陽性T淋巴細胞；周圍包繞著CD8和CD4陽性T淋巴細胞、B淋巴細胞、單核細胞、肥大細胞和成纖維細胞，更外圍由透明膠原蛋白層包繞。
少數壞死性結節病樣肉芽腫病患者的組織病理學表現為：血管周圍有包塊，該包塊含多個相互融合的肉芽腫和肺實質壞死部分。
結節病肉芽腫的形成往往由外來抗原引發的，後者可刺激單核細胞分化為抗原提呈細胞。由抗原引發聚集的巨噬細胞會轉化為上皮樣細胞。炎症介質的進一步刺激會促進巨噬細胞和樹突狀細胞融合為多核巨細胞。隨著肉芽腫的成熟，這些巨噬細胞、上皮樣細胞和少數多核巨細胞會形成緻密的中央細胞簇。
那麼抗原是如何來的呢？這可能涉及到：
1，職業和環境暴露：2001年的911恐怖襲擊導致世貿大夏倒塌,。當時有很多人暴露於粉塵中。後續調查發現，暴露於粉塵人員的結節病樣肉芽腫性肺疾病風險顯著升高。
2，已發現眾多微生物可能是結節病的病原體，尤其是分枝桿菌和丙酸桿菌。也似乎能找到其他病原體。現在確定它們不能直接導致結節病，但它們到底是如何參與發病的，仍不是很清楚。
除了環境因素外，也存在基因背景因素。研究發現：無論是族裔差異，還是親屬間患病率變化等，都提示遺傳參與了該病。
參考資料：
1，金建敏、 孫永昌，《結節病的認識歷程（一）》，中華結核和呼吸雜誌，2011年第10期第34卷；
2，《Kelley and Firesteins Textbook of Rheumatology》（第10版）
3，《 Rheumatology》（第7版）
4，Uptodate臨床顧問
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