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▲医疗险理赔认定争议是申诉案件最多一种。(图/达志/示意图)

记者李蕙璇/台北报导

民众买保险到底能不能清楚告知投保前的健康状况,或者是涉及隐瞒,都可能影响理赔结果。有位保户腹痛诊断出已罹患直肠癌第二期,欲申请罹癌保险金却遭保险公司以带病投保而拒赔200万元。

保户4年前的1月向保险公司投保残扶险(现更名为失能扶助险)并附加重大伤病保险附约,其中的罹癌保险金额200万元。5个月后,保户如厕时赶到腹痛及出血等身体不舒服,紧急送到医院就诊并做大肠镜切片检查,不幸被诊断为直肠癌第二期,隔月接受手术治疗。

因此,保户便向保险公司申请罹癌保险金,却遭保险公司认为未清楚告知健康事项而加以拒绝理赔。但保户认为投保前并没有直肠癌相关的就诊纪录,保险公司也查无相关纪录,保险公司仅依推论便故意拒赔相当不合理。

保险公司则表示,保险契约中载名「疾病」的定义,是指被保险人自保险契约生效日(或复效日)起所发生之疾病,所以如果是投保时已存在的疾病,便不属保险契约的给付范围。

就大肠直肠癌而言,最常见的是大肠直肠腺癌,由肠黏膜细胞突然增生、不规则排列并向周边组织侵犯,造成肠道出血、阻塞等情况。

依照国内医学资料记载,肠黏膜演变成大肠癌的时间,需5~10年以上之癌变过程;大多数的大肠癌则是小瘜肉慢慢长大,在5~10年后出现异变,形成早期癌症。

国外医学资料亦记载大肠瘜肉的倍增时间平均为146.5到398.5天,再从瘜肉产生癌变的倍增时间平均为92.4至1032.2天。简单来说,正常黏膜产生瘜肉再产生癌变应非短时间内可形成。

以保户的状况来看,是被诊断为直肠癌第二期,肿瘤大小约5公分,依照前述医学资料之记载,其直肠的肿瘤应属投保前即已存在,很难认为是在6个月短期内所形成且病程发展至第二期。

因此,保险公司主张保户的直肠病变是属于投保前已存在的疾病,依《保险法》第127条拒绝理赔。

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