保险理赔

本周引起社会哗然的保险新闻：

     此案刘男家属主张，刘男虽有「肥大性心肌症」，但是若没有跌倒、外来的撞击，不会导致死亡。但保险公司认为，解剖报告记载「死者本身因有心肿大的问题，左胸的撞击力道并不需很大即可对心脏产生致死的心律不整」，而一般人若同样跌倒撞击不会产生死亡结果，所以「肥大性心肌症」的身体内在因素才是刘男死亡的「主力近因」，也就是最主要有效的原因。

 

     但法官在判决中，列出刘男死亡的4个历程，分别是不小心跌倒、撞到胸部、肿大肥大病变心脏遭撞击而心律不整，最后导致心因性死亡。…判三商美邦应付家属200万元意外险。(许淑惠／台中报导)

 

 

     法官引《保险法》第131条立法理由，认为当有多数原因时，应侧重于「主力近因原则」，也就是最先发生并造成一连串事故的原因，即为主力近因。

(以上摘录自苹果日报报导)

 

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     这个新闻大家应该还很清楚，大家都曰保险公司可杀，黑杰克今天要甘冒千夫所指的风险，用不同角度来探讨这个问题，孝子意外死，五月天会变成六月雪吗?最新消息五月天乐团已经终止跟三商的代言合作关系。

 

     保险公司不赔的理由是被保险人有肥大性心肌病，因为体质造成意外身故，主要死因是肥大性心肌病。

     如果保险公司的主张是这个，那真的是笨死了，笨的可以。依据黑杰克的经验，许多保险公司的理赔人员，没有专业只靠经验。

 

     根据主力近因原则，这个案例不需要讨论，保险公司必败无疑，但是，如果保险公司提出另外的观点呢？

     请看过去的案例http://lion680802.pixnet.net/blog/post/33081946-%E...

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     很多人都知道意外险的保费评等，不是看性别、也不是看性别，而是看职业类别。

 

     那大多数的人都是在刚出生，或是念书时候父母帮忙投保的，那个时候职业类别是第一类，没问题吧?!

     十几、二十年后出社会工作了，可能当业务、消防员、工地主任，这时候很多人都不是第一类了，如果不幸发生意外，请问保险公司还会照当初签约内容，核实理赔吗？

     不可能，你觉得合理吧?

     那如果这位所谓的”孝子”，他的肥大性心肌病是何时有的?投保前?投保后?三年前?  我不知道，但是他有无告知保险公司呢?

     甚么?有疾病还要告知保险公司?!

     那刚才职业类别变更，保险公司不照旧理赔，你为何觉得合理呢?

     因为，我们看条款：

     第 十 三条 【职业或职务变更的通知义务】

     被保险人变更其职业或职务时， 要保人或被保险人应即时以书面或其他约定方式通知本公司。

     那么，保单不是在我们签约当时就生效了吗?是阿!!

     但是，还记得意外险是一年一约吗？条款是这么写的：

 

     第 三 条 【保险期间的始日与终日】

本契约的保险期间， 以本契约保险单上所载日时为准。

     生效期间很简单，就是签约当时，那终日呢，你的意外险是终身型的吗？是保证续保吗？都不是，那就一年到期，理论上应该要跟保险公司重新签约，但是寿险公司从来没有人愿意花时间、人力成本去做这件事情，所以投保时候没问题，出事情了，保险公司认定这是以前的疾病，本该告知却未告知，所以不理赔。

     第 59 条

     要保人对于保险契约内所载增加危险之情形应通知者，应于知悉后通知保险人。

     危险增加，由于要保人或被保险人之行为所致，其危险达于应增加保险费或终止契约之程度者，要保人或被保险人应先通知保险人。…………

     第 60 条

     保险遇有前条情形，得终止契约，或提议另定保险费。要保人对于另定保险费不同意者，其契约即为终止。…

     职业类别增加、身体有疾病…这些都算是”危险增加”保险法已经做了如上的规范。

     我不是法官，我也不知道，保险公司如果做了如上的声明，是否就一定是胜诉，我只是要提醒，这件事情凸显出，寿险公司的意外险不是保证续保、不是终身型，就一定要会出现这样的事情，这些寿险公司不敢告诉业务员，自家产品不是保证续保，业务员也搞不清楚，多年来大家搞乡愿。金管会管东管西，这些事情应该要规范或是白纸黑字写清楚吧!!!  

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