保險理賠

本週引起社會譁然的保險新聞：

     此案劉男家屬主張，劉男雖有「肥大性心肌症」，但是若沒有跌倒、外來的撞擊，不會導致死亡。但保險公司認為，解剖報告記載「死者本身因有心腫大的問題，左胸的撞擊力道並不需很大即可對心臟產生致死的心律不整」，而一般人若同樣跌倒撞擊不會產生死亡結果，所以「肥大性心肌症」的身體內在因素纔是劉男死亡的「主力近因」，也就是最主要有效的原因。

 

     但法官在判決中，列出劉男死亡的4個歷程，分別是不小心跌倒、撞到胸部、腫大肥大病變心臟遭撞擊而心律不整，最後導致心因性死亡。…判三商美邦應付家屬200萬元意外險。(許淑惠／臺中報導)

 

 

     法官引《保險法》第131條立法理由，認為當有多數原因時，應側重於「主力近因原則」，也就是最先發生並造成一連串事故的原因，即為主力近因。

(以上摘錄自蘋果日報報導)

 

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     這個新聞大家應該還很清楚，大家都曰保險公司可殺，黑傑克今天要甘冒千夫所指的風險，用不同角度來探討這個問題，孝子意外死，五月天會變成六月雪嗎?最新消息五月天樂團已經終止跟三商的代言合作關係。

 

     保險公司不賠的理由是被保險人有肥大性心肌病，因為體質造成意外身故，主要死因是肥大性心肌病。

     如果保險公司的主張是這個，那真的是笨死了，笨的可以。依據黑傑克的經驗，許多保險公司的理賠人員，沒有專業只靠經驗。

 

     根據主力近因原則，這個案例不需要討論，保險公司必敗無疑，但是，如果保險公司提出另外的觀點呢？

     請看過去的案例http://lion680802.pixnet.net/blog/post/33081946-%E...

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     很多人都知道意外險的保費評等，不是看性別、也不是看性別，而是看職業類別。

 

     那大多數的人都是在剛出生，或是念書時候父母幫忙投保的，那個時候職業類別是第一類，沒問題吧?!

     十幾、二十年後出社會工作了，可能當業務、消防員、工地主任，這時候很多人都不是第一類了，如果不幸發生意外，請問保險公司還會照當初簽約內容，核實理賠嗎？

     不可能，你覺得合理吧?

     那如果這位所謂的”孝子”，他的肥大性心肌病是何時有的?投保前?投保後?三年前?  我不知道，但是他有無告知保險公司呢?

     甚麼?有疾病還要告知保險公司?!

     那剛才職業類別變更，保險公司不照舊理賠，你為何覺得合理呢?

     因為，我們看條款：

     第 十 三條 【職業或職務變更的通知義務】

     被保險人變更其職業或職務時， 要保人或被保險人應即時以書面或其他約定方式通知本公司。

     那麼，保單不是在我們簽約當時就生效了嗎?是阿!!

     但是，還記得意外險是一年一約嗎？條款是這麼寫的：

 

     第 三 條 【保險期間的始日與終日】

本契約的保險期間， 以本契約保險單上所載日時為準。

     生效期間很簡單，就是簽約當時，那終日呢，你的意外險是終身型的嗎？是保證續保嗎？都不是，那就一年到期，理論上應該要跟保險公司重新簽約，但是壽險公司從來沒有人願意花時間、人力成本去做這件事情，所以投保時候沒問題，出事情了，保險公司認定這是以前的疾病，本該告知卻未告知，所以不理賠。

     第 59 條

     要保人對於保險契約內所載增加危險之情形應通知者，應於知悉後通知保險人。

     危險增加，由於要保人或被保險人之行為所致，其危險達於應增加保險費或終止契約之程度者，要保人或被保險人應先通知保險人。…………

     第 60 條

     保險遇有前條情形，得終止契約，或提議另定保險費。要保人對於另定保險費不同意者，其契約即為終止。…

     職業類別增加、身體有疾病…這些都算是”危險增加”保險法已經做了如上的規範。

     我不是法官，我也不知道，保險公司如果做了如上的聲明，是否就一定是勝訴，我只是要提醒，這件事情凸顯出，壽險公司的意外險不是保證續保、不是終身型，就一定要會出現這樣的事情，這些壽險公司不敢告訴業務員，自家產品不是保證續保，業務員也搞不清楚，多年來大家搞鄉願。金管會管東管西，這些事情應該要規範或是白紙黑字寫清楚吧!!!  

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