高阶科普：不想说第二遍之羊水穿刺

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潘艺舟：「试管婴儿和遗传」专栏目录和咨询须知（2019-6-14更新）?

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正文如下：

开宗明义，虽然我没有做过统计，但我可以拍著胸脯用一个真相来告诫各位害怕羊水穿刺（以下简称羊穿）的孕妇：那些生育了「问题婴儿」的孕妇（或家庭）绝大部分都曾拒绝过羊穿。而拒绝羊穿的理由无一例外是因为「羊穿可能导致流产」。

然而，任何人走出门都有可能被车撞死，但没人会因此而惧怕出门。

本次科普之所以列入本人《不想说第二遍》系列就是因为来我这里咨询是否羊穿的女性病人太多。今后，单凭此文作为所有咨询相关问题的统一答复。

1. 羊穿的作用和目的是取样，取样的目标是胎儿在发育过程中脱落的细胞。羊穿并没有直接检查或治疗的作用。口语上我们一般用「羊穿」来代指后面的检查，但实际上这些检查的意义远比「羊穿」这两个字要复杂的多。

2. 羊穿是一个门诊微创小手术，要用到B超，但不需要麻醉。

3. 行羊穿有时间要求，最好在妊娠的第18-22周之间。如果按照胚胎移植时间算，可以减去2周，即16-20周。如果超过了羊穿最佳时间段，那可以行脐血穿刺来做替代。

4. 任何医疗行为都有风险，羊穿也一样。其中最为大家熟知的风险是「导致流产」。实际上，我们目前对羊穿风险值的引用都是数十年前的统计数据，那时的医疗水平和当今的医疗水平已经有了天翻地覆的变化。那为什么我们没有统计现在的风险值呢？因为没有。至少在近十年来，我没有听说过由于羊穿而直接导致流产的案例。

5. 羊穿时，医院一般会抽2管羊水，每管在10-15ml左右，这点量对于羊水总量而言是九牛一毛。羊穿后也没必要在羊穿后拚命喝水来试图恢复被抽取的那点羊水量。

6. 多留一管羊水冻在医院看似是一个多余的行为，但有时候能起到翻天的效果。我这么说并不是建议每个人都去存羊水，而是你既然已经去做了羊穿，那就索性未雨绸缪。

7. 羊穿时，母体微量出血是肯定会发生的，并且会混入被抽取的羊水中。但这些羊水（几毫升而已）一般会被弃用。如果待检的羊水中仍混有微量母亲血液，问题也不大。

8. 羊穿后，女方会被要求留院平躺一段时间，这不是因为会发生问题，而是为了万一发生问题可以及时就医。好比警察配枪不是因为一定会有人行凶，而是万一有人行凶可以及时制止。

9. 羊水取出后可以达到2个检查目的。一个是对胎儿遗传学因素的检查，一个是对非遗传学因素的检查。实际上，前者所占的比重更大。

10. 羊穿（以及在更大孕周适用的脐血穿刺）是产检诊断的金标准，除此以外的任何产检，比如NIPT（也就是所谓的无创DNA），NT，唐筛，四维都不配给羊穿提鞋。绒穿是个特例，由于取样位置是绒毛膜，所以其准确度比羊穿略低一点点，后文我会详解「低一点」的原因。

11. 羊穿的牛逼之处在于对胎儿细胞的检测。（注意，本文不讨论非遗传学因素）也就是说，羊穿后的检查可以在遗传学角度确诊胎儿的全面情况，包括染色体的CNV和基因的突变。这是NIPT不能企及的检测范围。

12. 我在《高阶科普：明辨染色体核型检查和染色体微阵列分析（CMA）的检查契机》一文中详细解释过核型检查和CMA。这里在简单说下重点。刨除各类不全面的遗传学检查，以及这些检查的重复性功能，我们大致可以得出这些检查的特点和针对性：

12.1羊穿和CMA：对于全染色体组中不小于100kb的CNVs最好的检查。有些CMA平台只能查到不小于200kb、400kb，甚至1Mb的CNVs，但总比没有CMA要好。有些医生会把CMA称为基因晶元、SNP晶元，甚至CNV。CMA的检查目的就是看胎儿的遗传物质有无增减（增减即CNVs）。关于增减的问题，请看《高阶科普：明辨染色体核型检查和染色体微阵列分析（CMA）的检查契机》。

12.2羊穿和染色体核型：核型检查用于羊穿的目的仅剩对结构异常的检查，一般也就是易位和倒位。对于易位携带者（父或母）有检查意义，也可用来检查「脱染」是否成功阻断了易位的遗传。同时，如果医院没有CMA，最好的染色体核型也能检测不小于15mb（15000kb）的CNVs。但这个精度已经远远落后于CMA了。

12.3羊穿和单基因病或全外显子：单基因病检测是靶向检查，为了说清楚就举个栗子：夫妻双方都是β地贫携带，自然妊娠时，可以通过羊穿后的单病检测查出胎儿究竟是β地贫的纯合子、杂合子还是不携带。而当胎儿有异常，但不明确异常的成因是什么时，可以做全外显子，目的就是找出胎儿的全基因组中存在的突变，并结合胎儿的症状，父母的全外显子结果、临床症状、家系验证，以及资料库案例来判断基因突变的致病性。

13. 不少遗憾的案例都有这样的故事逻辑：

13.1胎儿异常，羊穿，染色体核型结果正常，孕周增加，B超继续提示异常，引产。回溯原因，发现核型检查的局限，应补充CMA检查，但已无胎儿的生物样本，即羊水。由此只能得出结论，胎儿异常的原因不明。

13.2胎儿异常，羊穿，CMA和核型结果均正常，孕周增加，B超继续提示异常，引产。回溯原因，可能是单病（某基因的致病性突变），补充夫妻双方全外显子或单基因病检查，确实发现子代有纯合致病或性连锁致病的可能，有必要行PGT-M进行阻断。此时若有备用羊水，可以翻天，（本案例与上文第6点呼应），因为这管羊水代表了一位「先证者」。

14. 为什么行PGT后还要羊穿？这要从胚胎说起。PGT需要样本，样本来自胚胎，更准确的说，来自囊胚。为什么不来自卵裂胚？因为活检卵裂胚只能取出1-2个胚胎干细胞，不仅样本数量偏少，影响PGT结果，而且对于胚胎也是「有损活检」。而活检囊胚时，我们只取囊胚的外胚滋养层细胞，样本数量可以多达十数个细胞，满足检测要求。而且，外胚滋养层细胞的发展方向主要是胎盘，对于胚胎而言是「无损活检」，避免内细胞团被取出。而内细胞团的发展方向正是胎儿本身。这么做虽然看似最大程度保障了胎儿的安全（而实际上，也没有证据表明对内细胞团的活检会伤害胎儿），但外胚滋养层细胞的染色体和内细胞团的染色体天然存在约2%的机率不一致。换句话说，当PGT提示某胚胎的染色体正常时，内细胞团的染色体仍存在异常的可能性（但这个可能性很小，大约也就是2%）。这不是PGT的错，而是一个不可避免的风险，除非你同意活检内细胞团。说到这里，你是否明白了为什么要在PGT后做羊穿了么？不是怕PGT出错，而是防范已知存在的2%的风险。

15. 我遇到一个很奇葩的提问：「自然妊娠的女性也没做羊穿，我既然已经做了PGT，为什么非要做羊穿？」这个问题很好回答。自然妊娠女性如果需要做羊穿，前提是产检提示异常。如果没有异常，自然不用做羊穿，否则是过度检查。而借助PGT妊娠的女性已经存在2%的风险，如果不给你做羊穿，是医生和医院的不负责。从医疗角度说，我们也并没有强制借助PGT妊娠的女性一定要做羊穿，而是建议，或者说是半强制。如何做到半强制？很简单：在PGT前，你一定签署了一堆知情同意书，其中就有一份建议你羊穿的。如果你没做，一旦胎儿有问题，那就和医疗机构无关了。换句话说：「我强制你羊穿了，可你没来，于是我免责了。」

写在最后：

如果你看不懂上面这些文章，请谨记以下叮嘱：

叮嘱1：如果产检有异常，而NIPT（或无创）提示正常，请一定要羊穿。

叮嘱2：如果产检正常，而NIPT（或无创）提示异常，请一定要羊穿。

叮嘱3：如果你借助PGT妊娠，请一定要羊穿。

叮嘱4：如果医生有任何明确的理由建议你羊穿，请一定要羊穿。

叮嘱5：如果所有产检都正常，医生也认为没问题，那就没必要吃饱了撑的去羊穿。

（End）

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咨询须知二十条（2019-6-14更新，*为更新条款）：

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