摄护腺癌Prostate Cancer

一、前言

摄护腺，又称前列腺，在男性膀胱出口，能制造液体以构成精液的一部份。摄护腺癌是全世界男性第二多的癌症，尤其是使用摄护腺特异抗原prostate-specific antigen (PSA)筛检后。

二、分区

过渡区(Transition zone)/黏膜区(Mucosal gland)：包围近端尿道；分泌量仅占5%；年纪大时，此部位易增生并挤压尿道，即前列腺肥大，常引发排尿困难
中央区(Central zone)/黏膜下区(Submucosal gland)：包围二个射精管；分泌量约占20~ 25%
周边部份(Peripheral/ Principal portion)：占分泌量70%，为主要的分泌来源；属于复合式腺体(compound tubuloalveolar gland)(30~ 50 glands；切面为不规则状)，经由15~ 30个导管(ducts)送至尿道前列腺部

三、临床症状

早期通常没有任何症状。开始出现症状时，可能和良性摄护腺肥大(BPH)症状差不多，包括尿急、开始排尿时排不出来、尿流变细、尿完后滴尿、尿流断断续续、膀胱无法排空的感觉、夜尿、血尿等。当摄护腺癌侵犯贮精囊，会出现精液带血或射精疼痛。若有骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折或脊椎受到压迫而产生神经方面的症状。部份患者癌症已扩散至别的器官时才发现。

四、风险因素

1. 年龄: <40岁机率相当低

2. 种族: 非裔美国人最多

3. 基因: 尤其是DNA修复基因(如BRCA2)中的种系突变

其他因素影响较有限

五、诊断

1. 肛门触诊

2. 摄护腺特异抗原prostate-specific antigen (PSA)筛检

3. 摄护腺超音波

4. 摄护腺切片检查

5. 骨骼扫瞄、电脑断层摄影或核磁共振摄影: 主要用来看转移

六、摄护腺癌分期

六之一: 根据the American Joint Committee on Cancer (AJCC) tumor, node, metastasis (TNM) system

1. Primary tumor (T)
Clinical (cT) 临床T分期
TX: Primary tumor cannot be assessed
T0: No evidence of primary tumor
T1: Clinically inapparent tumor not palpable or visible by imaging: 在肛门指诊摸不到或影像看不到，手术后意外发现或因PSA上升做切片发现
T1a: Tumor incidental histologic finding in ≤5% of tissue resected (at time of transurethral resection of the prostate [TURP])
T1b: Tumor incidental histologic finding in >5% of tissue resected (at time of TURP)
T1c: Tumor identified by needle biopsy (because of elevated prostate specific antigen [PSA] level)
T2: Tumor confined within prostate: 肿瘤局限在摄护腺分叶中
T2a: Tumor involves one-half of 1 lobe or less
T2b: Tumor involves more than one-half of 1 lobe but not both lobes
T2c: Tumor involves both lobes
T3: Tumor extends through the prostatic capsule: 肿瘤吃出摄护腺的外膜(包含储精囊)
T3a: Extracapsular extension (unilateral or bilateral)
T3b: Tumor invading seminal vesicle(s)
T4: Tumor fixed or invades adjacent structures other than seminal vesicles (eg, bladder, levator muscles, and/or pelvic wall)肿瘤跑到除了摄护腺及储精囊外的任何地方

Pathologic (pT) 病理T分期，类似但是病理分期不会有T1
pT2: Organ confined
pT3: Extraprostatic extension
pT3a: Extraprostatic extension or microscopic invasion of the bladder neck
pT3b: Seminal vesicle invasion
pT4: Tumor is fixed or invades adjacent structures other than the seminal vesicles (eg, bladder, rectum)

2. Regional lymph nodes (N)

Clinical (cN) 临床N分期
NX: Regional lymph nodes were not assessed
N0: No regional lymph node metastasis
N1: Metastasis in regional lymph node(s): 近端淋巴转移
Pathologic (pN) 病理N分期
pNX: Regional nodes not sampled
pN0: No positive regional nodes
pN1: Metastases in regional nodes(s)

3. Distant metastasis (M)
M0: No distant metastasis
M1: Distant metastasis
M1a: Nonregional lymph nodes(s): 远端淋巴转移
M1b: Bone(s): 骨转移
M1c: Other site(s) with or without bone disease: 其他器官转移

六之二: Gleason Score: 取最大及次大的组织，依分化程度评1-5分，1是正常组织，5是未分化组织，再将两者相加得出分数

GX: Gleason score cannot be assessed
Gleason ≤6: Well differentiated (slight anaplasia)
Gleason 7: Moderately differentiated (moderate anaplasia)
Gleason 8-10: Poorly differentiated or undifferentiated (marked anaplasia): 8-10基本上认为是预后最差的情况

七、如何选择治疗方式

1. 癌症分期tumor, node, metastasis [TNM] stage

2. 组织分期Gleason score/grade group

3. 血液中PSA浓度

4. 对治疗的预期疗效及副作用评估

5. 患者的病史、用药、身体状况

NCCN提出的风险分层Risk stratification，主要根据下面四项的结果分成6群患者

1. Digital rectal examination (DRE) findings: 肛门指诊
2. Prostate-specific antigen (PSA) value: 摄护腺特异抗原指数
3. Biopsy findings: 切片发现
4. Imaging study results: 影像结果

第一组NCCN very low risk: 切片意外发现，组织分化良好，PSA没上升，切片中肿瘤影响部分<50%

如果患者预期寿命大于10年，则积极监测active surveillance追踪，部分患者依然可以选择放射治疗或根治性前列腺切除术RT or radical prostatectomy

第二组NCCN low risk: 摄护腺无肿瘤或其中一叶，组织分化良好，PSA没上升

治疗选择在了解各治疗方式的优缺点后以患者选择决定。
大部分还是以积极且连续性的监测，发现疾病进展再做治疗为主，积极监测也可以降低心理压力。
如果有较高机率疾病进展的患者可以选择放射治疗或根治性前列腺切除术RT or radical prostatectomy(RP)，放射治疗可以选择体外放射治疗或近接治疗external beam source(EBRT) or brachytherapy，EBRT就是传统的放射治疗，近接治疗则是植入(1)永久性核种: 碘I-125, Pallium-103等或(2)暂时性核种: 铱Ir-192。根治性前列腺切除术可采用开放式或微创方法进行，区域性淋巴廓清也是选项之一。
目前英国做的大型随机研究ProtecT中，RT或RP或积极监测对存活率是没有影响的。

第三组、第四组NCCN intermediate risk: 肿瘤局限在摄护腺中或Gleason 7分或PSA稍微上升10-20 ng/mL，Favorable跟Unfavorable差在切片中肿瘤是否超过50%

依然分成放射治疗跟手术治疗，RT可以选择体外放射治疗或近接治疗，建议加上雄激素剥夺疗法 androgen deprivation therapy(ADT)。手术则是RP加上骨盆腔淋巴结廓清术pelvic lymph node dissection，是否需要术后放射治疗则是以病理报告做决定。
在风险相对较低的患者还是可以选择积极监测。

第五组NCCN high risk: 肿瘤吃到bladder neck或Gleason 8 or 4+5或PSA显著上升>20 ng/mL

放射治疗选择EBRT+-brachytherapy，并且使用18-36个月的ADT治疗。手术则是RP加上骨盆腔淋巴结廓清术pelvic lymph node dissection，淋巴结转移node-positive的患者可以使用术后RT或ADT。
如果患者预期寿命有限且又局部症状，单独使用ADT是可以考虑的。

第六组NCCN very high risk: 肿瘤吃到非摄护腺的器官(包含储精囊)或Gleason 8-10

侵犯到淋巴结的机率高，须接受CT或MRI骨盆摄影。
放射治疗选择EBRT+-brachytherapy，并且使用18-36个月的ADT治疗。在年轻患者可以选择手术RP加上骨盆腔淋巴结廓清术pelvic lymph node dissection

追踪可借由3-6个月一次的PSA及肛门指诊。

八、雄激素剥夺疗法 androgen deprivation therapy(ADT)