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 本週提要 

肥胖的青少年，究竟要不要來一刀？

肥胖還是骨折，減肥手術中的抉擇？

一樣是肚子餓，胖子容易吃得更多？

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肥胖的青少年，究竟要不要來一刀？

DOI: 10.1056/NEJMoa1813909; 10.1056/NEJMe1905778.

圖 1.0 研究發表於NEJM

減肥手術不僅適用於嚴重肥胖的成年人，同樣也在嚴重肥胖的青少年中開展。最近的一項研究顯示，在接受減肥手術之後的5年之內，嚴重肥胖的成年人/青少年的體重能夠從147 kg一下子降低38 kg，可謂是療效顯著。然而，對於青少年而言，是否早期接受減肥手術仍然是一個令人糾結的問題。一方面，青少年肥胖更容易導致糖尿病喝高血壓，但另一方面青少年接受減肥手術更容易出現術後的鐵元素缺乏、需要再次手術等情況——這一刀究竟動不動？應該啥時候動？

最近由科羅拉多大學領銜的研究對這一問題作出了回答：還是看個人。

圖 1.1 術後患者體重減輕明顯

這項發表在NEJM上的研究共納入了接受RYGB手術的161名青少年（Teen-LABS）以及342名成年（LABS）患者，跟蹤了這些參與者術後5年的體重變化情況以及術後2年之內的死亡率、再次手術率以及相關微量營養素水平。

結果發現，在接受手術之後，青少年患者的體重減輕了26%（95%CI 29%-33%），而成年患者的體重則減輕了29%（27%-31%），兩者術後5年的體重減輕程度並沒有顯著的差異（p = 0.08）。然而，術後青少年患糖尿病（86% vs 53%, HR 1.27, 95%CI 1.03-1.57）或高血壓（68% vs 41%, 1.51, 1.21-1.88）的風險還是高於成年人。這意味着同樣接受了手術，青少年能夠獲得和成年人相似的減肥效果，但卻無法更有效地防止相關心血管代謝疾病的發生。

圖 1.2 青少年術後糖尿病和高血壓緩解不如成年人

更值得關注的是術後死亡率及再手術率。雖然兩者之間的術後5年的死亡率沒有顯著的差別（1.9% vs 1.8%），但青少年患者再次接受手術的比例明顯高於成年人（19 vs 10次/500人·年; p = 0.003），鐵蛋白水平較低的比例也明顯更多（48% vs 29%; p = 0.004）。

這項研究同時也發表在了休斯敦兒童肥胖會議上。專家們指出，由於目前越來越多的青少年無法很好地控制自己的體重，在美國青少年嚴重肥胖的比例已經達到6%，因此這一研究關注的問題十分重要。在成年人中報道了，在胃旁路手術之後更可能出現藥物/酒精濫用，而在此次研究中死亡的3名青少年中就有2名死於藥物濫用。這不禁讓與會專家擔憂起來，這一罕見而嚴重的事件也應該被納入到手術的決定之中並加強相關的患者教育和指導。

圖 1.3 死於藥物濫用的青少年令人擔憂

同時發表的評論文章的評論文章指出，5年的數據顯示減肥手術對於嚴重肥胖的青少似乎非常有效，但手術的終身結果尚不可知，長期隨訪和深入研究對於改善青少年減肥手術的風險，闡明手術的益處非常重要。對於嚴重肥胖的青少年而言，我們也希望能夠找到有效的、侵入性較小的治療方法以及輔助青少年減肥手術的治療，比如藥物治療和多種生活方式干預等，但究竟做不做手術、何時做手術，還是需要具體分析個人情況後再做決定。

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肥胖還是骨折，減肥手術兩難的抉擇？！

DOI: 10.1001/jamasurg.2019.1157; 10.1001/jamasurg.2019.1158.

圖 2.0 研究發表於JAMA Surg

隨着肥胖問題越來越嚴重，在飲食、運動等傳統的治療手段之外，更爲“激進”的手術治療逐漸得到了人們的重視。相關的臨牀試驗已經證明了減肥手術卓越的效果，對於BMI大於35的嚴重肥胖成人患者而言，這一治療具有良好的成本-效益。然而，並沒有一種治療手段是十全十美的，也有研究顯示，部分減肥手術與代謝性骨病的發生有關，可能與骨質流失、骨密度下降、骨骼微結構惡化有關，甚至有可能增加骨折的風險。

圖 2.1 研究共納入了超過4萬名患者

針對這些結果，最近來自哈佛大學醫學院的研究就納入了2006-14年期間接受減肥手術的42345名嚴重肥胖的成年患者，其中29624名接受了Roux-en-Y胃旁路手術（Roux-en-Y gastric bypass, RYGB），而12721名接受了另一種可調節胃束帶手術（adjustable gastric banding, AGB），試圖比較兩種術式對於骨骼健康的影響。

圖 2.2 RYGB手術增加非椎體骨折風險

在研究納入的患者中有大部分是女性（78.5%），接受RYGB手術患者的平均年齡（51 ± 12歲）比接受AGB手術的患者（55 ± 12歲）要年輕。在平均3.5 ± 2.1年的隨訪之後，共出現了658例非椎體骨折病例，其中RYGB術後患者的發病率比AGB術後患者要高（6.6% vs 4.6%），發生骨折的風險更高（HR 1.72, 95%CI 1.45-2.08）。

圖 2.3 RYGB術後各個部位的骨折風險增加

隨後研究人員進一步對各個不同部位的骨折風險進行了分析。結果顯示，在多變量調整之後，RYGB術後患者的髖部（2.81, 1.82-4.49）、腕部（1.70, 1.33-2.14）以及骨盆（1.48, 1.08-2.07）骨折的風險均明顯增加。骨折風險與患者的年齡、性別、種族、糖尿病患病情況之間沒有發現顯著的關係。

圖 2.4 65歲以上患者骨折風險增加模式類似

研究還特別研究了65歲以上人羣的骨折風險，結果發現其風險模式與較爲年輕的患者相似。傾向評分匹配的敏感性分析結果顯示，RYGB術後患者的非椎體骨折風險依然比AGB患者要高（HR 1.75, 1.22-2.52）。研究人員意外地發現RYGB術後患者的骨折風險似乎的確會有所增加，幾乎是不分部位、不分年齡、不分性別、不分種族的“全方位打擊”，可能真的是RYGB手術的一個嚴重的後果。

不過，同時發表的評論文章也指出，雖然不同手術之間帶來的骨折風險差異似乎的確很大，但實際上引發的骨折絕對數量差異很小（103例 vs 25例），可能不必過於擔憂。這項研究更重要的意義是評估了現今減肥手術對於骨骼健康的影響。研究提醒我們在減肥治療中不僅應該關注手術短期的減肥效果，同樣應該注意潛在的長期影響——畢竟，這一刀就是一輩子。

REF:

[1] Yu EW, Kim SC, Sturgeon DJ, et al. Fracture Risk After Roux-en-Y Gastric Bypass vs Adjustable Gastric Banding Among Medicare Beneficiaries. JAMA Surg. 2019 May 15. doi: 10.1001/jamasurg.2019.1157.

[2] Smith ME, Ghaferi AA. Understanding the Long-term Effects of Bariatric Surgery: From Weight Loss to Bone Health. JAMA Surg. 2019 May 15. doi: 10.1001/jamasurg.2019.1158.

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一樣是肚子餓，胖子容易吃得更多？

DOI: 10.1210/jc.2019-00240.

圖 3.0 研究發表於JCEM

餓了就想吃，背後原來是血糖在作祟？這在食物不足的過去當然無可厚非，但在食物大大豐富的現在卻可能成爲肥胖的導火索。對於已經肥胖的人而言，似乎總是更容易覺得“好餓、好想吃”。最近的研究就關注到了健康人和肥胖者對於血糖感知和攝食行爲的區別，發現一樣是肚子餓，胖子真的會想吃更多！

肥胖與久坐的生活方式以及能量過剩的飲食有關，瞭解食物攝入的調節機制將有助於我們控制肥胖的流行。基於20世紀50年代就提出的葡萄糖抑制理論，現在的人類研究發現，血糖水平的快速下降可能會導致健康人感受到明顯的飢餓併產生“特別想吃東西”的念頭，輕度的血糖下降則會增加對於高熱量食物的需求。不過，目前並沒有研究比較血糖水平在真正的日常生活中對於人們攝食行爲的影響。

圖 3.1 參與者的血糖變化

最近的研究納入了15名肥胖者（OB）以及16名體重正常的志願者（NW）佩戴了連續血糖監測儀（CGM）檢測其血糖水平，參與者在研究的過程中能夠自由自在地生活，不過需要填寫包括用餐時間、飢餓水平以及攝入食物量等內容的食物日誌。

結果發現，在OB以及NW參與者之間的血糖的平均水平以及變化幅度其實均較爲接近，兩者均沒有統計學意義。然而，OB參與者的餐後血糖變化更爲緩慢（p = 0.04）。這意味着在進食的同時，OB參與者的機體更不容易感受到血糖的上升，也就更難感覺“吃飽了”，自然而然地會吃得更多。

而在吃飯之前，OB/NW參與者的最低血糖水平均能預測他們的飢餓水平以及食物攝入量（p < 0.0001）。不過，與NW參與者相比，OB參與者的飢餓感似乎更爲強烈，這種飢餓感與食物攝入的增加有關（p = 0.008）。OB參與者的機體對於類似低水平的血糖似乎更爲敏感，更容易覺得“餓了真的好想吃”！那他們吃的更多也就不足爲奇了。

圖 3.2 血糖水平越低就越餓，越餓就越想吃

當然，研究人員也承認這一研究存在樣本量較小、進食行爲相關指標測量不足、男性參與者較少等不足，導致研究並不能完全排除血糖水平對於OB參與者進食行爲的其他影響途徑。不過，這一研究還是有助我們更好地理解血糖水平變化在飲食調節中的作用。下一步的研究將會關注，在餐桌前檢測和調節血糖的最低水平能否用於控制食慾，未來甚至有可能將這一方法用於治療肥胖。

REF: Kim J, Lam W, Wang Q, et al. In a Free-Living Setting, Obesity Is Associated with Greater Food Intake in Response to a Similar Pre-Meal Glucose Nadir. J Clin Endocrinol Metab. 2019 May 14. pii: jc.2019-00240. doi: 10.1210/jc.2019-00240.

本文首發丨醫學界內分泌頻道

本文作者丨鯨魚

版面 | 阿峯

責任編輯丨樑慧楠

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