是

否

1、

最近二个月内是否曾受伤或生病接受医师治疗、诊疗或用药？

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□

这一项究竟要回答到什么地步呢？有的人会说，小感冒不用告知吧？如果，投保后一两年内因为相关感冒疾病导致住院，保险公司可以用这问题回答「不实」，不予理赔，甚至解约。因此，如果投保两个月内曾就诊，请诚实告知。由保险公司的核保员来判定，是否需要进一步资料，如病历或者诊断证明书的提供。如果不想冒告知后可能被延后承保，或者被除外风险，那就是投保前两个月的健康状况良好，没有看病了。

2、

过去两年内是否曾因接受健康检查有异常情形而被建议接受其他检查或治疗？（亦可提供检查报告代替回答）

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□

健康检查，如果被发现异常是在两年以内，健检医也在报告书中明确指出，需要进一步检查或治疗，请诚实告知，以免未来理赔发生争议。

3、

过去五年内是否曾因受伤或生病住院治疗七日以上？

□

□

如果，五年内曾经有住院纪录，刚好是7天以上，不论任何原因住院，都必须诚实告知，以免未来理赔时发生争议。

4、

过去五年内是否患有下列疾病而接受医师治疗、诊疗或用药？

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□

五年内，曾有要保书询问下列疾病，且接受医师治疗，必须诚实告知。

【A】心脏与血管类疾病

高血压症（指收缩压140ｍｍHG或舒张压90ｍｍHG以上）、狭心症（心绞痛：宝）、心肌梗塞、心肌肥厚、心内膜炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、主动脉血管瘤、心搏过速或过缓、心律不整、心脏瓣膜狭窄、心脏瓣膜畸形或闭锁不全

【B】脑部或肌肉、精神相关疾病

脑中风（脑出血、脑梗塞）、脑瘤、脑动脉血管瘤、脑动脉硬化症、脑动脉畸形症、多发性硬化症、癫痫、肌肉萎缩症、重症肌无力、智能障碍（外表无法明显判断者）、巴金森氏症、精神病、

【C】肺功能疾病

肺气肿、支气管扩张症、尘肺症、肺结核

【D】肝功能疾病

肝炎（A、B、C型肝炎均列入）、肝内结石、肝硬化、肝功能异常（ＧＰＴ、ＧＯＴ值超过34U/L以上）、肝炎病毒带原

【E】肾功能疾病：肾脏炎、肾病症候群、肾机能不全、尿毒、肾囊胞、

【F】视力问题：视网膜剥离或出血剥离、视神经病变

【G】癌症：癌症（恶性肿瘤）

【H】血液系统：

血友病、白血病、贫血（再生不良性贫血、地中海型贫血）、紫斑症

【I】免疫系统：糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症、脑下垂体机能亢进或低下、甲状腺或副甲状腺功能亢进或低下

【J】红斑性狼疮、胶原症

【K】爱滋病或爱滋病带原

5、

过去一年内是否曾患下列疾病而接受医师治疗、诊疗或用药？

□

□

【A】酒精或药物滥用成瘾、眩晕症。

【B】食道、胃、十二指肠溃疡或出血、溃疡性大肠炎、胰脏炎

【C】肝炎病毒带原、肝脓疡、黄疸

【D】慢性支气管炎、气喘、肺脓疡、肺栓塞

【E】痛风、高血脂症。

【F】青光眼、白内障。

6、

女性被保险人问题：

【A】过去一年内是否曾因患有乳腺炎、乳漏症、子宫内膜异位症、阴道异常出血而接受医师治疗、诊疗或用药？

【B】是否已确知怀孕？如是，已经几周？        周

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□

7、

目前身体机能是否有失明、聋哑及言语、咀嚼、四肢机能障害

□

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1

过去一年内是否曾因患有下列疾病而接受医师治疗、诊疗或用药？

【A】胸肺：

肺炎、肋膜炎、气胸

【B】动静脉：

冠状动脉硬化、动静脉炎、静脉曲张

【D】消化系统：

胃炎、胆石症、胆囊炎、痔疮、疝气

【E】肾与泌尿系统：

肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道炎、血尿、蛋白尿

【F】脑部疾病：

脑膜炎、脑炎、水脑症

【G】关节与脊椎、神经系统：

关节炎、椎间盘突出、坐骨神经痛、神经麻痺

【H】听力系统：

中耳炎、内耳炎、梅尼尔氏症

【I】呼吸系统：

鼻窦炎、鼻中膈弯曲

【J】免疫系统：

淋病、梅毒、前列腺肥大

【K】外伤：骨折

【L】良性肿瘤

【M】幼童病症：

蚕豆症、川崎氏症、舞蹈症（遗传性神经系统疾病）

【N】女性疾病：

卵巢囊肿、骨盆腔炎、阴道炎或子宫颈糜烂、子宫肌瘤、乳房纤维囊肿、子宫脱垂