是

否

1、

最近二個月內是否曾受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？

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這一項究竟要回答到什麼地步呢？有的人會說，小感冒不用告知吧？如果，投保後一兩年內因為相關感冒疾病導致住院，保險公司可以用這問題回答「不實」，不予理賠，甚至解約。因此，如果投保兩個月內曾就診，請誠實告知。由保險公司的核保員來判定，是否需要進一步資料，如病歷或者診斷證明書的提供。如果不想冒告知後可能被延後承保，或者被除外風險，那就是投保前兩個月的健康狀況良好，沒有看病了。

2、

過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？（亦可提供檢查報告代替回答）

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健康檢查，如果被發現異常是在兩年以內，健檢醫也在報告書中明確指出，需要進一步檢查或治療，請誠實告知，以免未來理賠發生爭議。

3、

過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？

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□

如果，五年內曾經有住院紀錄，剛好是7天以上，不論任何原因住院，都必須誠實告知，以免未來理賠時發生爭議。

4、

過去五年內是否患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？

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五年內，曾有要保書詢問下列疾病，且接受醫師治療，必須誠實告知。

【A】心臟與血管類疾病

高血壓症（指收縮壓140ｍｍHG或舒張壓90ｍｍHG以上）、狹心症（心絞痛：寶）、心肌梗塞、心肌肥厚、心內膜炎、風濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈血管瘤、心搏過速或過緩、心律不整、心臟瓣膜狹窄、心臟瓣膜畸形或閉鎖不全

【B】腦部或肌肉、精神相關疾病

腦中風（腦出血、腦梗塞）、腦瘤、腦動脈血管瘤、腦動脈硬化症、腦動脈畸形症、多發性硬化症、癲癇、肌肉萎縮症、重症肌無力、智能障礙（外表無法明顯判斷者）、巴金森氏症、精神病、

【C】肺功能疾病

肺氣腫、支氣管擴張症、塵肺症、肺結核

【D】肝功能疾病

肝炎（A、B、C型肝炎均列入）、肝內結石、肝硬化、肝功能異常（ＧＰＴ、ＧＯＴ值超過34U/L以上）、肝炎病毒帶原

【E】腎功能疾病：腎臟炎、腎病症候羣、腎機能不全、尿毒、腎囊胞、

【F】視力問題：視網膜剝離或出血剝離、視神經病變

【G】癌症：癌症（惡性腫瘤）

【H】血液系統：

血友病、白血病、貧血（再生不良性貧血、地中海型貧血）、紫斑症

【I】免疫系統：糖尿病、類風濕性關節炎、肢端肥大症、腦下垂體機能亢進或低下、甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下

【J】紅斑性狼瘡、膠原症

【K】愛滋病或愛滋病帶原

5、

過去一年內是否曾患下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？

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【A】酒精或藥物濫用成癮、眩暈症。

【B】食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎

【C】肝炎病毒帶原、肝膿瘍、黃疸

【D】慢性支氣管炎、氣喘、肺膿瘍、肺栓塞

【E】痛風、高血脂症。

【F】青光眼、白內障。

6、

女性被保險人問題：

【A】過去一年內是否曾因患有乳腺炎、乳漏症、子宮內膜異位症、陰道異常出血而接受醫師治療、診療或用藥？

【B】是否已確知懷孕？如是，已經幾週？        週

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7、

目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害

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1

過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？

【A】胸肺：

肺炎、肋膜炎、氣胸

【B】動靜脈：

冠狀動脈硬化、動靜脈炎、靜脈曲張

【D】消化系統：

胃炎、膽石症、膽囊炎、痔瘡、疝氣

【E】腎與泌尿系統：

腎結石、輸尿管結石、膀胱結石、尿道炎、血尿、蛋白尿

【F】腦部疾病：

腦膜炎、腦炎、水腦症

【G】關節與脊椎、神經系統：

關節炎、椎間盤突出、坐骨神經痛、神經麻痺

【H】聽力系統：

中耳炎、內耳炎、梅尼爾氏症

【I】呼吸系統：

鼻竇炎、鼻中膈彎曲

【J】免疫系統：

淋病、梅毒、前列腺肥大

【K】外傷：骨折

【L】良性腫瘤

【M】幼童病症：

蠶豆症、川崎氏症、舞蹈症（遺傳性神經系統疾病）

【N】女性疾病：

卵巢囊腫、骨盆腔炎、陰道炎或子宮頸糜爛、子宮肌瘤、乳房纖維囊腫、子宮脫垂