中华内科杂志2013-02-18分享作者：曾正陪中国医学科学院北京协和医院内分泌科主任医师、教授【导语】近年来，内分泌代谢性疾病的诊断治疗以及发病机制的分子生物学、基因组学、蛋白质组学、表观遗传学、生物信息学等基础研究均获得巨大发展。内分泌代谢性疾病诊治的中国专家共识或指南的制定与公布，对指导内分泌代谢领域临床工作者的规范化治疗起到了重要作用。本文拟对中华医学会内分泌学分会和糖尿病学分会近年来公布的指南与共识进行介绍，从中可以对一些内分泌代谢性疾病的进展有所了解，以下是糖尿病进展部分。

中华医学会糖尿病学分会(CDS)和内分泌学分会(CSS)分别先后制定并发布了「2007年版中国2型糖尿病防治指南」、「2010年版中国2型糖尿病防治指南」、「中国成人2型糖尿病糖化血红蛋白( HbAlc)控制目标的专家共识」、「中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识」、「中华医学会糖尿病学分会关于干细胞治疗糖尿病的立场声明」、「中国糖尿病患者血压管理的专家共识」、「中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识」等，对糖尿病诊断标准、血糖水平达标、糖尿病及糖尿病并发症的防治管理等进行了规范性指导。随著经济高速发展和社会的进步，糖尿病患病率急剧增加，已成为当前严重的世界性问题。据国际糖尿病联盟(IDF)统计，2000年全球糖尿病患者有1.51亿，而目前已达2. 8亿，按此速度发展，到2030年全球将有近5亿人患糖尿病。2007-2008年CDS在全国14个省市组织进行的糖尿病流行病学调查结果显示，我国20岁及以上成年人2型糖尿病患病率为9.7%，成人糖尿病患者总数达9240万，已成为糖尿病患病人数最多的国家。此外，糖尿病前期患病率高达15. 5%，但60.7%的糖尿病患者却未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。我国2003、2004、2006年大、中城市门诊的调查表明，仅有1/4糖尿病患者的FIbAlc达标(<6.5%)。糖尿病及其并发症严重威胁患者的生命和生活质量，给社会、家庭以及患者个人均带来沉重的经济负担。2010年全球防治糖尿病的费用占总医疗卫生费用的11.6%，WHO估计中国2005-2015年因糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失将高达5577亿美元。为规范全国糖尿病防治工作，CDS于2003年发表了「中国2型糖尿病防治指南」，2007年进行了第一次修订，根据国内外最新研究进展，2010年又进行了第二次修改。指南明确了中国糖尿病的诊断仍采用WH0 1999年的标准，由于我国用HbAlc诊断糖尿病切点的资料相对不足，测定方法的标准化程度不够，故目前在我国应用HbAlc诊断糖尿病还为时过早。但根据国际上主要的糖尿病指南和多个大型循证医学研究结果，将我国血糖控制标准HbAlc从<6.5%调整为<7.0%，并强调糖尿病治疗应个体化，对早期、胰岛功能相对较好、无严重并发症、血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能将血糖降到正常，即HbAlc<6.Ou/o;而建议危重患者的血糖控制为7.8 ～ 10.0 mmol/L，以防止因低血糖增加重症患者的死亡。因为心血管疾病是2型糖尿病的主要致残和致死原因，而改变生活方式、降糖、降压、调脂和抗血小板等对多重心血管危险因素的综合防治干预是减少糖尿病大、小血管并发症和发生死亡风险的最有效措施。在中国新诊断的2型糖尿病患者中，胰岛素抵抗、胰岛素分泌缺陷以及胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗的患者各占约1/3，故在选择糖尿病的治疗药物时，除了要注意药物的有效性、安全性和卫生经济学因素外，同时对中国2型糖尿病患者更应关注β细胞胰岛素分泌功能的异常。因此，指南制定了2型糖尿病的治疗流程图，即在生活方式干预的基础上首选二甲双胍，如不能达标则再采取进一步联合其他降糖药物治疗的措施，包括胰岛素促分泌剂(磺脲类和格列奈类)、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂、胰升糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂或噻唑烷二酮类药物。肠促胰素是近些年糖尿病治疗的新思路，GLP-1是可以刺激胰岛素分泌的肠促胰素，在食物刺激下由回肠和结肠的L细胞分泌释放入血，GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素的分泌和合成、促进胰岛β细胞增殖并抑制凋亡;还与胰岛α细胞上的受体结合，通过直接作用或生长抑素的旁分泌作用抑制胰升糖素分泌，以对血糖的升高进行调节。生理剂量的GLP-1可以减慢胃肠蠕动、延缓胃排空和葡萄糖吸收、降低消化酶分泌，进而减少餐后血糖浓度;还可通过对中枢神经系统的作用，增加饱腹感并抑制食欲，减少进食量而降低血糖;GLP-1受体激动剂还有显著降低体重的作用，但在2型糖尿病患者GLP-1分泌减少。由于天然GLP-1的稳定性较差，在体内被DPP-4迅速降解，故在2型糖尿病患者中使用合成的长效GLP-1类似物或用DPP-4抑制剂来抑制DPP-4对内源性GLP-1的灭活，从而减少GLP-1在体内的失活并增加GLP-1在体内的水平。因此，建立在肠促胰素GLP-1概念上的新治疗手段，即GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂将为糖尿病的临床治疗提供新的治疗靶点。当口服降糖药不能有效控制血糖时需加用胰岛素或胰岛素类似物治疗，但选择基础胰岛素、餐时胰岛素还是预混胰岛素，包括预混胰岛素类似物，以及制定具体的胰岛素治疗方案，需要通过正确分析患者的特点和熟悉各种胰岛素的特性来决定。对肥胖2型糖尿病患者的手术治疗已经被IDF和美国糖尿病学会(ADA)承认为治疗糖尿病的有效手段之一，我国近年来也已开展了这方面的治疗，但应规范手术适应证及对患者手术前后的管理。目前国内外研究提示干细胞移植在治疗糖尿病中具有潜在的应用价值，但尚处于临床应用前的研究阶段，因此，不建议将干细胞移植治疗糖尿病的技术作为常规的临床实践，并应由国家相关部门制订相应的行政法规或管理规范。低血糖是糖尿病潜在的严重并发症，某些降糖药物如胰岛素促分泌剂和胰岛素治疗可能会增加患者发生低血糖的风险，并影响患者的血糖控制，低血糖发作还可能导致患者发生死亡。应及时调整治疗方案和降糖药物的剂量，进行个体化治疗，确保疗效最大化;并教育糖尿病患者正确识别低血糖的症状和体征，加强自我血糖监测，确保低血糖风险最小化。糖尿病患者合并高血压常并发冠心病、脑血管病、外周血管病和缺血性肾病等动脉粥样硬化性疾病，因此，在合理控制血糖的基础上，同时严格控制血压、确立合适的血压控制目标(<130/80 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)，可使患者获益并降低医疗成本。应强调在控制血糖的基础上积极降压治疗，「越早越好」。糖尿病合并高血压患者的治疗采取个体化管理策略，分层管理降压治疗的靶目标值：对于糖尿病病史较短，无明显大血管病变的年轻患者，血压控制目标为<130/80 mm Hg，对于65岁以上、健康状况较差、已发生靶器官损害或伴严重冠心病患者应避免过度降低舒张压。阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的药物，包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)是治疗糖尿病伴高血压患者的基石药物。为达到降压目标，通常需要多种降压药物，包括钙离子通道阻断剂等联合应用，但使用大剂量β受体阻断剂或噻嗪类利尿剂时需注意药物对糖代谢的不良影响。2型糖尿病患者常见的血脂异常是高TG血症及HDL-C降低，除应进行强化的生活方式干预治疗外，服用他汀类调脂药对于降低糖尿病心血管危险是有益的，在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标，使其降至2.07 mmol/L(80 mg/dl)以下或较基线状态降低30% ～ 40%。当LDL-C达到目标，而TC>1.5 mmol/L或HDL-C<1.1 mmol/L，可考虑使用贝特类降脂药。对于未来10年心血管风险>10%的糖尿病患者，应常规服用小剂量阿司匹林;风险为5% ～ 10%的患者，可考虑应用小剂量阿司匹林;而风险<5%的患者，可不用小剂量阿司匹林。迫于目前中国和世界糖尿病及其并发症的严峻形势，有效地防治糖尿病及其慢性并发症已不仅仅是医疗行为，它已经得到了联合国和各国政府的高度重视。鉴于公众对糖尿病的了解有限，必须让大家意识到糖尿病问题的严重性，联合国在2006年12月的联合国大会上通过设立世界糖尿病日的决议，将每年的11月14日定为「世界糖尿病日」，呼吁全民防治糖尿病，控制糖尿病。
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