中華內科雜誌2013-02-18分享作者：曾正陪中國醫學科學院北京協和醫院內分泌科主任醫師、教授【導語】近年來，內分泌代謝性疾病的診斷治療以及發病機制的分子生物學、基因組學、蛋白質組學、表觀遺傳學、生物信息學等基礎研究均獲得巨大發展。內分泌代謝性疾病診治的中國專家共識或指南的制定與公布，對指導內分泌代謝領域臨床工作者的規範化治療起到了重要作用。本文擬對中華醫學會內分泌學分會和糖尿病學分會近年來公布的指南與共識進行介紹，從中可以對一些內分泌代謝性疾病的進展有所了解，以下是糖尿病進展部分。

中華醫學會糖尿病學分會(CDS)和內分泌學分會(CSS)分別先後制定並發布了「2007年版中國2型糖尿病防治指南」、「2010年版中國2型糖尿病防治指南」、「中國成人2型糖尿病糖化血紅蛋白( HbAlc)控制目標的專家共識」、「中國成人2型糖尿病胰島素促泌劑應用的專家共識」、「中華醫學會糖尿病學分會關於幹細胞治療糖尿病的立場聲明」、「中國糖尿病患者血壓管理的專家共識」、「中國糖尿病患者低血糖管理的專家共識」等，對糖尿病診斷標準、血糖水平達標、糖尿病及糖尿病併發症的防治管理等進行了規範性指導。隨著經濟高速發展和社會的進步，糖尿病患病率急劇增加，已成為當前嚴重的世界性問題。據國際糖尿病聯盟(IDF)統計，2000年全球糖尿病患者有1.51億，而目前已達2. 8億，按此速度發展，到2030年全球將有近5億人患糖尿病。2007-2008年CDS在全國14個省市組織進行的糖尿病流行病學調查結果顯示，我國20歲及以上成年人2型糖尿病患病率為9.7%，成人糖尿病患者總數達9240萬，已成為糖尿病患病人數最多的國家。此外，糖尿病前期患病率高達15. 5%，但60.7%的糖尿病患者卻未被診斷而無法及早進行有效的治療和教育。我國2003、2004、2006年大、中城市門診的調查表明，僅有1/4糖尿病患者的FIbAlc達標(<6.5%)。糖尿病及其併發症嚴重威脅患者的生命和生活質量，給社會、家庭以及患者個人均帶來沉重的經濟負擔。2010年全球防治糖尿病的費用佔總醫療衛生費用的11.6%，WHO估計中國2005-2015年因糖尿病及相關心血管疾病導致的經濟損失將高達5577億美元。為規範全國糖尿病防治工作，CDS於2003年發表了「中國2型糖尿病防治指南」，2007年進行了第一次修訂，根據國內外最新研究進展，2010年又進行了第二次修改。指南明確了中國糖尿病的診斷仍採用WH0 1999年的標準，由於我國用HbAlc診斷糖尿病切點的資料相對不足，測定方法的標準化程度不夠，故目前在我國應用HbAlc診斷糖尿病還為時過早。但根據國際上主要的糖尿病指南和多個大型循證醫學研究結果，將我國血糖控制標準HbAlc從<6.5%調整為<7.0%，並強調糖尿病治療應個體化，對早期、胰島功能相對較好、無嚴重併發症、血糖容易控制的糖尿病患者應儘可能將血糖降到正常，即HbAlc<6.Ou/o;而建議危重患者的血糖控制為7.8 ～ 10.0 mmol/L，以防止因低血糖增加重症患者的死亡。因為心血管疾病是2型糖尿病的主要致殘和致死原因，而改變生活方式、降糖、降壓、調脂和抗血小板等對多重心血管危險因素的綜合防治干預是減少糖尿病大、小血管併發症和發生死亡風險的最有效措施。在中國新診斷的2型糖尿病患者中，胰島素抵抗、胰島素分泌缺陷以及胰島素分泌缺陷伴胰島素抵抗的患者各占約1/3，故在選擇糖尿病的治療藥物時，除了要注意藥物的有效性、安全性和衛生經濟學因素外，同時對中國2型糖尿病患者更應關注β細胞胰島素分泌功能的異常。因此，指南制定了2型糖尿病的治療流程圖，即在生活方式干預的基礎上首選二甲雙胍，如不能達標則再採取進一步聯合其他降糖藥物治療的措施，包括胰島素促分泌劑(磺脲類和格列奈類)、α-糖苷酶抑製劑、二肽基肽酶4(DPP-4)抑製劑、胰升糖素樣肽1(GLP-1)受體激動劑或噻唑烷二酮類藥物。腸促胰素是近些年糖尿病治療的新思路，GLP-1是可以刺激胰島素分泌的腸促胰素，在食物刺激下由迴腸和結腸的L細胞分泌釋放入血，GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式促進胰島素的分泌和合成、促進胰島β細胞增殖並抑制凋亡;還與胰島α細胞上的受體結合，通過直接作用或生長抑素的旁分泌作用抑制胰升糖素分泌，以對血糖的升高進行調節。生理劑量的GLP-1可以減慢胃腸蠕動、延緩胃排空和葡萄糖吸收、降低消化酶分泌，進而減少餐後血糖濃度;還可通過對中樞神經系統的作用，增加飽腹感並抑制食慾，減少進食量而降低血糖;GLP-1受體激動劑還有顯著降低體重的作用，但在2型糖尿病患者GLP-1分泌減少。由於天然GLP-1的穩定性較差，在體內被DPP-4迅速降解，故在2型糖尿病患者中使用合成的長效GLP-1類似物或用DPP-4抑製劑來抑制DPP-4對內源性GLP-1的滅活，從而減少GLP-1在體內的失活並增加GLP-1在體內的水平。因此，建立在腸促胰素GLP-1概念上的新治療手段，即GLP-1受體激動劑和DPP-4抑製劑將為糖尿病的臨床治療提供新的治療靶點。當口服降糖葯不能有效控制血糖時需加用胰島素或胰島素類似物治療，但選擇基礎胰島素、餐時胰島素還是預混胰島素，包括預混胰島素類似物，以及制定具體的胰島素治療方案，需要通過正確分析患者的特點和熟悉各種胰島素的特性來決定。對肥胖2型糖尿病患者的手術治療已經被IDF和美國糖尿病學會(ADA)承認為治療糖尿病的有效手段之一，我國近年來也已開展了這方面的治療，但應規範手術適應證及對患者手術前後的管理。目前國內外研究提示幹細胞移植在治療糖尿病中具有潛在的應用價值，但尚處於臨床應用前的研究階段，因此，不建議將幹細胞移植治療糖尿病的技術作為常規的臨床實踐，並應由國家相關部門制訂相應的行政法規或管理規範。低血糖是糖尿病潛在的嚴重併發症，某些降糖藥物如胰島素促分泌劑和胰島素治療可能會增加患者發生低血糖的風險，並影響患者的血糖控制，低血糖發作還可能導致患者發生死亡。應及時調整治療方案和降糖藥物的劑量，進行個體化治療，確保療效最大化;並教育糖尿病患者正確識別低血糖的癥狀和體征，加強自我血糖監測，確保低血糖風險最小化。糖尿病患者合併高血壓常並發冠心病、腦血管病、外周血管病和缺血性腎病等動脈粥樣硬化性疾病，因此，在合理控制血糖的基礎上，同時嚴格控制血壓、確立合適的血壓控制目標(<130/80 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)，可使患者獲益並降低醫療成本。應強調在控制血糖的基礎上積極降壓治療，「越早越好」。糖尿病合併高血壓患者的治療採取個體化管理策略，分層管理降壓治療的靶目標值：對於糖尿病病史較短，無明顯大血管病變的年輕患者，血壓控制目標為<130/80 mm Hg，對於65歲以上、健康狀況較差、已發生靶器官損害或伴嚴重冠心病患者應避免過度降低舒張壓。阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的藥物，包括血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)是治療糖尿病伴高血壓患者的基石藥物。為達到降壓目標，通常需要多種降壓藥物，包括鈣離子通道阻斷劑等聯合應用，但使用大劑量β受體阻斷劑或噻嗪類利尿劑時需注意藥物對糖代謝的不良影響。2型糖尿病患者常見的血脂異常是高TG血症及HDL-C降低，除應進行強化的生活方式干預治療外，服用他汀類調脂葯對於降低糖尿病心血管危險是有益的，在進行調脂治療時，應將降低LDL-C作為首要目標，使其降至2.07 mmol/L(80 mg/dl)以下或較基線狀態降低30% ～ 40%。當LDL-C達到目標，而TC>1.5 mmol/L或HDL-C<1.1 mmol/L，可考慮使用貝特類降脂葯。對於未來10年心血管風險>10%的糖尿病患者，應常規服用小劑量阿司匹林;風險為5% ～ 10%的患者，可考慮應用小劑量阿司匹林;而風險<5%的患者，可不用小劑量阿司匹林。迫於目前中國和世界糖尿病及其併發症的嚴峻形勢，有效地防治糖尿病及其慢性併發症已不僅僅是醫療行為，它已經得到了聯合國和各國政府的高度重視。鑒於公眾對糖尿病的了解有限，必須讓大家意識到糖尿病問題的嚴重性，聯合國在2006年12月的聯合國大會上通過設立世界糖尿病日的決議，將每年的11月14日定為「世界糖尿病日」，呼籲全民防治糖尿病，控制糖尿病。
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