实支实付险怎么买?(上)
因医疗科技改变，治疗方式不仅仅单纯只有住院或手术。
尤其当健保于99年开始实施DRGs制度后，健保补助的医疗费用及范围慢慢遭到限缩。
造成住院天数不高，疾病可能不采用手术治疗。
请参考:[ DRG专题 ] 18位名医最沉痛控诉:别把人命省掉了!
取而代之的是庞大的药材费用、人工材料费用、治疗设备费用都可能让民众无法承受。(俗称杂费)
(根据102年健保署的统计，住院医疗花费里，病房费占 23%、手术费占 13%、其他杂费占了 64%)
因此现在医疗险主要以实支实付为主，尽管都是实支实付，但是各家商品理赔范围皆略有些差异。
要如何选择对自己有利的商品，就至关重要。
给付范围最好能包含门诊手术费用
目前业界的实支实付险理赔范围大多仅限于住院期间的医疗费用。
但健保DRGs实施后，给付标准不平衡。
迫使医院将住院手术改为门诊手术，加上医学进步有越来越多的住院手术改以门诊手术方式治疗。
未来可能会有越来越多的治疗情况无法理赔。
因此，究竟该如何挑选到对自己比较有利的实支实付保单呢?
我们以示范条款为例：
范例1、
【住院医疗费用保险金之给付】
被保险人因本附约第五条之约定而以全民健康保险之保险对象身分住院诊疗时，
本公司按被保险人住院期间内所发生，
且依全民健康保险规定其保险对象应自行负担及不属全民健康保险给付范围...以下省略。
【住院手术费用保险金】
被保险人因第六条之约定而以全民健康保险之保险对象身分住院诊疗时，
每次手术本公司按被保险人住院期间内所发生，
且依全民健康保险规定其保险对象应自行负担及不属全民健康保险给付范围之实际支出手术费...以下省略。
范例2、
【住院医疗费用保险金之给付】
被保险人因第五条之约定而以全民健康保险之保险对象身分住院诊疗或门诊手术时，
本公司按被保险人住院(含住院前七天及出院后十五天内的门诊)
或门诊手术期间内所发生,且依全民健康保险规定其保险对象应自行负担及
不属全民健康保险给付范围之下列各项费用核付...以下省略。
【手术费用保险金之给付】
被保险人因第五条之约定而以全民健康保险之保险对象身分住院诊疗或门诊手术时，
本公司按被保险人住院(含住院前七天及出院后十五天内的门诊)
或门诊手术期间内所发生,且依全民健康保险规定其保险对象应自行负担及
不属全民健康保险给付范围之手术费核付...以下省略。
有发现两种的不同了吗?
一种是只有理赔住院时的医疗杂费&手术费用。
一种则是理赔住院和门诊手术的医疗杂费&手术费用。
换言之，理赔范围则是最广的!!!
实支实付险的医疗杂费条款须采概括式
什么是概括? 就是以范围来写明可理赔的方向，只要范围内(或外)的所有医疗项目都能够理赔。
如：概括全部、概括其他。
在简单的说，就是超过的部分就是有赔。
然而，现在实支实付有些是概括式，有些则是列举式。
(列举式，没有在下面所列的就没赔。)
我们以示范条款为例：
住院医療费用保险金：
本公司按全民健康保险规定其保险对象应自行负担及不属全民健康保险 给付范围之下列各项费用核付，
但以本附约约定的每次「住院医療费用保险金」为最高限额。
1.指定医师。
2.医师指示用药。
3.血液（非紧急伤病必要之输血）。
4.挂号费及证明文件。
5.來往医院之救护車费。
6.下列超过全民健康保险给付之住院医療费用。 (将可理赔的项目一一做列举!!)
a.医师诊查费（含会诊费）。
b.手术室、治療室及其设备的使用。
c.主治医师对症处方的药品。
d.敷料、外科用夹板及石膏整形。
e.化验室检验、心电图、基础代谢率检查。
f.对症所必要的物理治療。
g.麻醉剂、氧气的使用。
h. X 光检查。
i.静脉输注费及其药液。
j.因急救经医师诊断认为必要输血之血液或血浆的输注费。
k.义眼。但对同一只眼，本公司对于本附约以给付一次为限，
其给付金额不得超过本附约约定 的「每日病房费用保险金」的十倍。
l.义肢。但对同一手或同一足，本公司对于本附约以给付一次为限，
每一手或每一足给付金额不 得超过本附约约定的「每日病房费用保险金」的十倍。
因为医学会进步，没听过或想像不到的医疗手段逐渐增加，最后施行新的方式时就会造成理赔不到的情形。
若所施行的医疗项目未列于条款中，则未来理赔容易有纠纷。
相反的，若是概括式则不论医学如何进步，未来出现新的医疗品项时，依然能列入理赔范围。
我们以示范条款为例：
住院医疗费用保险金之给付
被保险人因第五条之约定而以全民健康保险之保险对象身分住院诊疗或门诊手术时,本公司按被保险人住院(含
住院前七天及出院后十五天内的门诊)或门诊手术期间内所发生,且依全民健康保险规定其保险对象应自行负
担及不属全民健康保险给付范围之下列各项费用核付。但其每次住院最高给付金额不得超过本附约“各项保险
金给付限额表”上所载其投保计划之「住院医疗费用保险金限额」。
一、医师指示用药及处方药。
二、血液。
三、挂号费及证明文件。
四、来往医院之救护车费。
五、超过全民健康保险给付之住院医疗费用。
简单的说，任何一项医疗费用只要是无法由全民健保全额给付的依然能列入理赔范围。
特别注明:
概括式不代表全部都会理赔，还是需要视其他条款限制；而列举式不代表未出现就完全不会理赔。
但站在法律的角度而言，被保险人(客户)对于符合理赔范围是需负有举证责任的。
若保险公司依据契约条款表示未列于条款中不予给付时，被保险人(客户)需要自行举证。
反倒是概括式变成保险公司要举证为何不理赔。谁负举证之责，对谁就比较不利。
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