鼻咽癌(別名：石上疽)
鼻咽癌(別名：石上疽) 概述：
發生於鼻咽粘膜的惡性腫瘤。中國的廣東、廣西、福建、湖南等地為多發區，男多於女。發病年齡大多為中年人，亦有青少年患病者。病因與種族易感性(黃種人較白種人患病多)、遺傳因素及EB病毒感染等有關。鼻咽癌是一種侵入性很強的腫瘤，早期侵犯深部結構。鼻咽部因擴散的方式不同而引發不同的症候羣：上行型(A型)擴展、下行型(D型)轉移、上下行型(AD型)。
鼻咽癌是由什麼原因引起的？(一)發病原因
鼻咽癌的病因不明，推測遺傳因素和生活的傳統習慣因素在鼻咽癌發生上可能起著重要作用。
遺傳因素：根據細胞染色體及人類組織相容性抗原(HLA)等的研究，鼻咽癌的明顯民族聚集現象，推想鼻咽癌可能是一種多基因遺傳因素有關的疾病。
環境因素：環境因素也是誘發鼻咽癌的一種原因。飲食過多的鹹魚、臘味和醃製含亞硝胺類化合物的食品，這些食物有誘發鼻咽癌的作用。飲水中鎳、鉛含量高，而鋅、銅和鎘含量相對低。大米中鎳含量高，而鉬、鉻、鉛和鎘含量低，這些微量元素的改變也可能與鼻咽癌的發生有關。在廣東，調查發現鼻咽癌高發區的大米和水中的微量元素鎳含量較低發區為高。在鼻咽癌患者的頭髮中，鎳含量亦高。動物實驗表明，鎳能促進亞硝胺誘發鼻咽癌。
EB病毒：從鼻咽癌的組織中分離出帶EB病毒的類淋巴母細胞株，找到了EB病毒顆粒。鼻咽癌體內存在EB病毒高滴度的抗體，病情嚴重者滴度高，隨著病情恢復，抗體滴度下降，說明EB病毒與鼻咽癌關係密切。
(二)發病機制
致瘤因素引起鼻咽腔黏膜細胞的無限增殖、惡性變，並發生遠處轉移。鼻咽癌有哪些表現及如何診斷？【臨牀表現】
(一)回吸性涕血 早期可有出血癥狀，表現為吸鼻後痰中帶血或擤鼻時涕中帶血。早期痰中或涕中僅有少量血絲，時有時無。晚期出血較多，可有鼻血。
(二)耳鳴、聽力減退、耳內閉塞感 鼻咽癌發生在鼻咽側壁，側窩或咽鼓管開口上脣時，腫瘤壓迫咽鼓管可發生單側性耳鳴或聽力下降，還可發生卡他性中耳炎。單側性耳鳴或聽力減退、耳內閉塞感是早期鼻咽癌癥狀之一。
(三)頭痛 為常見癥狀，佔68.6%。可為首發癥狀或唯一癥狀。早期頭痛部位不固定，間歇性。晚期則為持續性偏頭痛，部位固定。究其原因，早期病人可能是神經血管反射引起，或是對三叉神經第一支末梢神經的刺激所致。晚期病人常是腫瘤破壞顱底，在顱內蔓延累及顱神經所引起。
(四)復視 由於腫瘤侵犯外展神經，常引起向外視物呈雙影。滑車神經受侵，常引起向內斜視、復視，復視佔6.2%～19%。常與三叉神經同時受損。
(五)面麻 指面部皮膚麻木感，臨牀檢查為痛覺和觸覺減退或消失。腫瘤侵入海綿竇常引起三叉神經第1支或第2支受損;腫瘤侵入卵圓孔、莖突前區、三叉神經第3支常引起耳廓前部、顳部、面頰部、下脣和頦部皮膚麻木或感覺異常。面部皮膚麻木佔10%～27.9%。
(六)鼻塞 腫瘤堵塞後鼻孔可出現鼻塞。腫瘤較小時，鼻塞較輕，隨著腫瘤長大，鼻塞加重，多為單側性鼻塞。若腫瘤堵塞雙側後鼻孔可出現雙側性鼻塞。
(七)頸部淋巴結轉移癥狀 鼻咽癌容易發生頸部淋巴結轉移，約為60.3%～86.1%，其中半數為雙側性轉移。頸部淋巴結轉移常為鼻咽癌的首發癥狀(23.9%～75%)。有少數病人鼻咽部檢查不能發現原發病竈，而頸部淋巴結轉移是唯一的臨牀表現。這可能與鼻咽癌原發竈很小，並向粘膜下層組織內擴展有關。
(八)舌肌萎縮和伸舌偏斜 鼻咽癌直接侵犯或淋巴結轉移至莖突後區或舌下神經管。使舌下神經受侵，引起伸舌偏向病側，伴有病側舌肌萎縮。
(九)眼險下垂、眼球固定 與動眼神經損害有關。視力減退或消失與視神經損害或眶錐侵犯有關。
(十)遠處轉移 鼻咽癌的遠處轉移率約在4.8%～27%之間。遠處轉移是鼻咽癌治療失敗的主要原因之一。常見的轉移部位是骨、肺、肝等，多器官同時轉移多見。
(十一)伴發皮肌炎 皮肌炎也可與鼻咽癌伴發，故對皮肌炎病人無論有無鼻咽癌的癥狀，均應仔細檢查鼻咽部。
(十二)停經 作為鼻咽癌首發癥狀甚罕見，與鼻咽癌侵入蝶竇和腦垂體有關。
鼻咽腔深在、隱蔽，該部位惡性腫瘤局部癥狀不顯著，多因蔓延鄰近結構或淋巴道轉移後才引起注意，因眶區痛、眼外肌麻痹和眼球突出首先就診於眼科者並不少見。
晚期鼻咽癌常在視交叉附近侵犯視神經，引起視力下降，鼻或顳側偏盲，可致單眼或雙眼失明，眼底檢查發現視神經萎縮。展神經行程長，又位於鼻咽癌易侵犯的區域，故經常和較早受侵犯，引起複視，眼球不能外轉，呈內斜視。滑車神經受影響，眼球外下方轉動受限而引起下視困難。動眼神經受壓，導致眼球運動障礙，上瞼下垂。三叉神經眼支受累，呈現上下瞼皮膚麻木感和角膜反射遲鈍或消失。眼眶組織受侵襲產生眼球突出(圖2)。鼻咽癌由以下途徑進入眼眶：
1.經顱內入眶 在大多數患者中，癌組織經破裂孔侵入海綿竇，再經眶上裂到達眼眶。
2.經顱外擴散到眼 癌組織又分3種不同途徑進入眼眶：
(1)癌組織經翼管進入翼齶窩，再侵入眶尖和眶內。
(2)鼻咽頂後壁的鼻咽癌向前侵犯鼻腔、後蝶齶孔進入翼齶窩，再從眶尖或眶上裂侵犯眼眶。
(3)鼻咽癌向前侵犯鼻後部時，可能穿破篩竇外側壁進入眶內。
其他的臨牀表現有血性鼻涕或鼻出血，是由於不規則癌組織表面潰爛所致。腫瘤浸潤咽隱窩和咽鼓管圓枕區引起耳鳴或聽力下降。腫瘤組織阻塞鼻後孔產生鼻阻塞。顱底骨質破壞或神經受侵犯導致頭痛，表現為單側持續性顳、頂部疼痛，是最常見的初發癥狀。好發年齡30～50歲，男性多見，男女比例為2∶1。
咽喉疼痛、不適、異物感為早期癥狀。以後出現血性鼻涕或鼻阻塞。眼球出現外展受限、復視，或動眼神經受累癥狀;視力下降或失明，應考慮鼻咽癌的診斷。可進行一些輔助檢查以幫助診斷。
除注意以上臨牀表現外，應做如下檢查：
(一)前鼻孔鏡檢查 鼻粘膜收斂後，經前鼻孔鏡可窺到後鼻孔和鼻咽部，能發現侵入或鄰近鼻孔的癌腫。
(二)間接鼻咽鏡檢查 方法簡便、實用。應依次檢查鼻咽的各壁，注意鼻咽頂後壁及兩側咽隱窩，要兩側相應部位對照觀察，凡兩側不對稱的粘膜下隆起或孤立性結節更應引起注意。
(三)纖維鼻咽鏡檢查 進行纖維鼻咽鏡檢查可先用1%麻黃素溶液收斂鼻腔粘膜擴張鼻道。再用1%地卡因溶液表面麻醉鼻道，然後將纖維鏡從鼻腔插入，一面觀察，一面向前推進，直到鼻咽腔。本法簡便、鏡子固定好，但後鼻孔和頂前壁觀察不滿意。
(四)頸部活檢 對已經鼻咽活檢未能確診的病例可進行頸部腫塊活檢。一般均可在局麻下進行，術時應選擇最早出現的硬實淋巴結，爭取連包膜整個摘出。如切除活檢確有困難，可在腫塊處作楔形切取活檢，切取組織時須有一定深度，並切忌擠壓。術畢時術野不宜作過緊過密的縫合。
(五)細針穿刺抽吸 這是一種簡便易行，安全高效的腫瘤診斷方法，近年來較為推祟。對疑有頸部淋巴結轉移者可首先使用細針穿刺取得細胞。具體方法如下：
1.鼻咽腫物穿刺：用7號長針頭接於注射器上。口咽部麻醉後，在間接鼻咽鏡下將針頭刺入腫瘤實質內，抽取注射器使成負壓，可在腫瘤內往返活動兩次，將抽取物塗於玻片上做細胞學檢查。
2.頸部腫塊的細針穿刺：用7號或9號針頭接於10m1注射器上。局部皮膚消毒後，選擇穿刺點，沿腫瘤長軸方向進針，抽吸注射器並使針頭在腫塊內往返活動2～3次，取出後將抽吸物做細胞學或病理學檢查。
(六)EB病毒血清學檢測 目前普遍應用的是以免疫酶法檢測EB病毒的IgA/VCA和IgA/EA抗體滴度。前者敏感度較高，準確性較低;而後者恰與之相反。故對疑及鼻咽癌者宜同時進行兩種抗體的檢測，這對早期診斷有一定幫助。對IgA/VCA滴度≥1：40和/或IgA/EA滴度≥1：5的病例，即使鼻咽部未見異常，亦應在鼻咽癌好發部位取脫落細胞或活體組織檢查。如一時仍未確診，應定期隨診，必要時需作多次切片檢查。
(七)鼻咽側位片、顱底片及CT檢查 每例患者均應常規作鼻咽側位照片和顱底照片。疑及鼻旁竇，中耳或其他部位有侵犯者，應同時作相應的攝片檢查。有條件的單位應作CT掃描了解局部擴展情況，特別需要掌握的是咽旁間隙的浸潤範圍。這對於確定臨牀分期以及制定治療方案都極為重要。
(八)B型超聲檢查 B型超聲檢查已在鼻咽癌診斷和治療中廣泛應用，方法簡便，無損傷性，病人樂意接受。在鼻咽癌病例主要用於肝臟、頸、腹膜後和盆腔淋巴結的檢查，瞭解有無肝轉移和淋巴結密度、有無囊性等。
(九)磁共振成象檢查 由於磁共振成象(MRl)可清楚顯示頭顱各層次、腦溝、腦回、灰質、白質和腦室、腦脊液管道、血管等，用SE法顯示T1、T2延長高強度圖像可以診斷鼻咽癌、上額竇癌等，並顯示腫瘤與周圍組織關係。
【病理改變】
(一)好發部位及大體形態 鼻咽癌常發生於鼻咽頂後壁的頂部，其次為側壁，發生於前壁及底壁者極為少見。鼻咽癌的大體形態分為五種，即結節型，菜花型、粘膜下型、浸潤型和潰瘍型。
(二)生長擴散規律 鼻咽癌的擴散有其規律性。較早期的鼻咽癌侷限在鼻咽部，可稱之為侷限型。隨著腫瘤的生長，癌腫可向鄰近的竇腔、間隙和顱底直接擴散。結節型或菜花型腫瘤可向鼻咽腔內突出，而浸潤型、粘膜下型和潰瘍型多在粘膜下層生長。癌腫可長入鼻腔、口咽部，並可擴展到咽旁間隙，翼齶窩或侵入眼眶內。癌腫可直接向上方擴展，破壞顱底骨和顱神經。鼻咽癌的頸部轉移是通過淋巴引流系統，而遠處轉移可通過淋巴系統再進入血液循環或癌細胞直接侵及周圍血管，進入血液循環而轉移至遠處臟器。
(三)組織學分類
1.原位癌：原位癌這一概念意味著癌細胞尚未衝破基底膜，鼻咽原位癌也不例外，在癌竈下一定要有完整的基底膜存在。原位癌細胞增生，呈花蕾狀或釘突狀突向上皮下時，在癌細胞與其下的粘膜固有層之間仍然有清楚的基底膜將之分隔。鼻咽原位癌的診斷主要依據細胞學的標準，其次考慮組織學的排列和結構。因此，必須從嚴掌握診斷鼻咽原位癌的細胞學標準，即其間變圖像務必達到眾所公認的程度。原位癌細胞較之正常上皮細胞，核漿比例增大，即其核面積顯著增大。
2.浸潤癌
(1)微小浸潤癌：是指基底膜被癌細胞破環，但浸潤範圍未能超過光鏡下400倍的一個視野。細胞形態較原位癌異型程度明顯，穿過基底膜呈浸潤性生長。
(2)鱗狀細胞癌：雖然鼻咽癌大多起源於柱狀上皮，但是大多數鼻咽癌卻是鱗狀細胞癌。欲診斷鱗狀細胞癌，切片中必須具備鱗狀分化的特徵。所謂鱗狀分化是指：①角化珠;②細胞內和細胞外的角化;③細胞間橋;④癌細胞巢中細胞的排列層次似鱗狀上皮，細胞並不呈合體細胞樣。根據癌細胞鱗狀分化程度的高低，可以將鼻咽鱗狀細胞癌分為高度、中度和低度分化三級。
①高度分化的鱗狀細胞癌：大部分癌組織中可見細胞間橋或角化者稱為分化好的鱗狀細胞癌，或角化鱗狀細胞癌。癌巢內一般沒有淋巴細胞浸潤，有時也可見到個別散在的淋巴細胞。癌巢境界一般比較清楚，有時有完整的膜包繞。這型癌的問質多數是纖維組織型。伴有中性白細胞、淋巴細胞、漿細胞等浸潤，但漿細胞一般不太多。
②中度分化的鱗狀細胞癌：是指在癌組織中見到清楚的細胞間橋和/或角化，不是個別存在而是有一定數量的鼻咽癌。無論是細胞內或細胞外角化的數量遠較高度分化的鱗狀細胞癌少得多。癌巢內有數量不等的淋巴細胞浸潤，巢周有多少不一的漿細胞，間質改變的情況與低度分化的鱗狀細胞癌類似，而與高度分化的鱗狀細胞癌不同。
③低度分化的鱗狀細胞癌：光鏡下也可見一定數量的癌細胞出現細胞間橋或細胞內角化，但是數量少。癌細胞核深染。核仁肥大，常帶些嗜礆性的伊紅染色。癌巢與間質的分界比較清楚，但也可與間質交錯混雜在一起。癌巢中每有數量不等的淋巴細胞浸潤，間質可以呈多種類型，即淋巴類細胞豐富浸潤型、肉芽組織型、纖維化型和固有組織型等。無論是哪一類型的間質，每伴有數量不等的漿細胞浸潤。
(3)腺癌：鼻咽腺癌與鼻咽鱗狀細胞癌比較起來極為少見，尤其是在鼻咽癌的高發區。按組織發生學觀點，腺癌必須是發源於腺體者。
①高度分化的腺癌：癌實質與間質分界清楚，癌巢較明顯。有的癌細胞排列成腺泡狀;有的排列成高柱狀導管樣結構;有的呈腺樣囊性癌或篩狀癌的結構;有的為單純腺癌。
②中分化腺癌：是指在癌組織中見到一定數量清楚的腺腔形成，但伴有部分未分化癌結構的腺癌，它們往往是上述高度分化腺癌進一步間變的結果，因此仍然保留部分高度分化腺癌的痕跡。
③低分化的腺癌：癌組織中可見清楚的腺腔結構，數量極少。大部分癌組織呈未分化癌的結構。腫瘤細胞呈泡沫狀泡漿，Alcian藍染色為弱陰性。
(4)泡狀核細胞癌：大部分癌細胞核呈空泡狀變的鼻咽癌即可稱為泡狀核細胞癌。由於它具有比較特殊的形態以及經放射治療後預後較好，因此獨立為一型。所謂核的空泡狀變，是說核大而圓或橢圓或呈肥梭形。核面積是淋巴細胞核面積的三倍以上。核內染色質較稀少，因而使核呈空泡狀;染色質每不均等地粘附於核膜內面，因而使之厚薄不均，菲薄的地方甚至類似核膜缺損。診斷鼻咽泡狀核細胞癌，必須在切片中找到75%以上的癌細胞核呈空泡狀變。其餘不到25%的癌細胞可以是低分化的鱗狀細胞癌或未分化癌，將診斷泡狀核細胞癌的標準定為具有75%以上的呈空泡狀變的癌細胞，是因為如此才能顯示它特有的生物學特性，即放射治療後預後較好。
(5)未分化癌：癌細胞分佈較彌散，常與間質相混雜。細胞中等大小或偏小，短梭型、橢圓型或不規則型，腦漿少，略嗜鹼性。核染色質增加，顆粒狀或塊狀，有時可見核仁。
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