超聲引導下動靜脈內瘺PTA的流程和技術——球囊擴張
導絲通過狹窄病變後，就可以將PTA球囊沿導絲放置到狹窄部位進行擴張。
球囊放置的部位
- 儘可能將狹窄部位放置在球囊的中段，如偏側放置在擴張時球囊可能發生滑移。
- 對於吻合口附近的狹窄，球囊可能需要進入動脈，在保證擴張時球囊不滑移的前提下，球囊應當儘可能少的進入動脈以減少對動脈的損傷，尤其是動靜脈內徑相差較大時。
- 對於極重度狹窄，球囊通過病變可能存在阻力，這種在中心靜脈閉塞病變較為常見，外周動靜脈內瘺較為少見。可以考慮推進鞘管或使用長鞘接近病變加強支撐，或者換用支撐力更好或更細的導絲（但導絲再次通過可能存在困難），或者通過逐次球囊擴張逐步推進球囊（但需考慮到球囊一旦被使用過，回收後外徑會增加），或者考慮使用頭端通過性更好的球囊。
球囊擴張的順序
對於多發狹窄病變，需要綜合多因素考慮球囊擴張的順序。
- 一般而言，較合理的順序是：按照血流方向，下游病變先被擴張，上游病變後被擴張。這種順序的原因是，經歷球囊擴張的病變血管壁會變薄，甚至會出現小的破口，如果此時再在其下游進行球囊擴張，將阻斷血流，使得上游血管腔內的壓力驟然升高，將增加上游擴張後病變破裂的風險。
- 另一個需要考慮的方面是，球囊一旦被加壓打開過，回收後外徑會增加，通過某些極重度狹窄的病變阻力會增加，因此可以考慮使用新球囊首先對這種病變進行擴張。
- 如果在擴張上游病變後仍需對下游病變進行擴張，在擴張時可考慮適當壓迫阻斷吻合口以減少上游血管內的壓力。
球囊加壓和撤壓的速率
- 球囊加壓的速率沒有明確文獻依據，一般認為加壓不宜過快，充裕的擴張時間可能使得狹窄環被「撕裂」得相對均勻，以減少血管破裂的風險。
- 可以採用一邊加壓一邊觀察狹窄的變化的方式來控制擴張的速度，如果在某一壓強下狹窄正在發生被擴開的變化，可以停止加壓觀察，直至這一變化穩定，再考慮下一步加壓操作。
- 大約1atm/s的加壓速率可能是個經驗速率。
- 撤壓也應控制一定速率，避免驟然泄壓。
球囊加壓的目標壓強
- 擴張時球囊所要達到的壓強需要根據實際情況決定，需要考慮擴張後狹窄部位內徑的預期大小和破裂風險。
- 一般而言，除了某些需要控制擴張直徑的特殊情況，這一壓強應至少使得狹窄被完全擴開（球囊壁變平直、無切跡），並且大部分情況下應至少達到該球囊的命名壓。
- 由於球囊的直徑與壓強是有相關性的，擴張時可參考該球囊的「壓強-直徑「對照表。
- 球囊破裂可能導致血管破裂，一般情況下應避免加壓超過球囊的爆破壓。
球囊加壓的時間和次數
- 球囊加壓的維持時間是指球囊被加壓到目標壓強後需要維持的時間，不包括球囊加壓過程經歷的時間。
- 30-60s是常用的維持時間，有文獻認為維持120s的擴張效果並不優於維持60s。
- 在血栓形成風險較高的病例（比如多發狹窄、長段狹窄、血栓病變等），可適當縮短維持時間，減少血流阻斷時間。
- 對於極重度狹窄，球囊導管通過狹窄後，導管本身就可能造成血流阻斷，此時應儘快進行擴張。
- 擴張次數一般1-3次，對於效果不滿意的狹窄可酌情增加擴張次數但需考慮血管內膜損傷的情況。
球囊壓力泵的使用
- 在超聲引導下PTA時，球囊壓力泵內應事先吸入生理鹽水作為加壓介質，吸入的容積一般為壓力泵腔體的1/2-2/3，並事先排盡泵內的空氣。
- 在壓力泵使用過程中，應注意泵的活塞部位應始終高於泵的出液口部位，以減少空氣進進球囊的機會。
- 泵接上PTA球囊後，應先抽吸負壓，將PTA導管殘腔內少量空氣儘可能抽出而代之以生理鹽水。
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