心外膜血管的阻塞性病變是導致患者心絞痛的主要原因，研究發現多數心肌缺血的患者多為非阻塞性冠心病。那麼非阻塞性冠心病是怎麼回事呢？下面隨小編一起來看看吧。

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近一個多世紀來，人們已經接受這個概念：心外膜血管的阻塞性病變是導致心絞痛的主要原因。1974年，Gould和Lipscomb研究發現，當冠狀動脈直徑狹窄＞80％時，血流量才會顯著下降，而預先使用小動脈擴張劑使冠脈血流量增大4～倍後再行結紮，冠狀動脈直徑狹窄＞50％時血流量已顯著下降[1，2]。

這一實驗產生了冠狀動脈血流儲備的概念，並迅速轉化為臨床概念：冠狀動脈直徑狹窄≥50％為血流動力學意義的狹窄，≥85％為臨界狹窄，而後者又很快演繹成為缺血性狹窄的概念。因此，近40年來，臨床心臟病學家們形成共識：冠狀動脈直徑狹窄≥50％才可診斷為冠心病，≥85％的冠狀動脈臨界狹窄可引起心肌缺血，應進行介入治療。然而，隨著介入性冠狀動脈診斷和治療技術的普及，人們發現，許多有心肌缺血證據的患者冠脈造影顯示為冠脈的非阻塞性病變，即非阻塞性冠心病（CAD）。

一、非阻塞性冠心病的概念

1支或多支血管直徑狹窄1%~49%為非阻塞性冠心病，而 1支或多支血管直徑狹窄≥50%為阻塞性冠心病。研究者收集了美國退伍軍人CART項目中的冠心病數據。該項目包含了冠脈造影和長期隨訪結果,共包括2007—2012年37 674例接受選擇性血管造影的患者，發現55.4%為阻塞性冠心病，22.3%為非阻塞性冠心病[3]。WISE研究結果提示，60%因胸痛或無創檢查發現有缺血證據的患者不存在影響血流的冠脈阻塞（至少有≥1條主支存在≥50%狹窄）[4]。

長期以來，人們認為在心絞痛患者中，如果冠脈造影顯示正常或狹窄程度＜50%則屬低危人群，預後良好。然而，近年來大樣本人群的長期隨訪研究否定了這一傳統觀點[5-10]。Jespersen等[5]對接受冠脈造影的11 223例穩定型心絞痛患者和無癥狀的5705例對照人群平均隨訪4.6年，發現冠脈造影顯示正常或狹窄程度＜50%的患者的心血管事件率顯著高於對照人群。Lin等[11]對2 583例因心絞痛癥狀或心血管高危因素而行64排CT冠脈造影的患者隨訪3.1年，發現CT測量的冠脈狹窄＜50%的患者全因死亡率顯著高於CT檢查無冠脈狹窄的患者。美國退伍軍人CART研究發現，無冠心病患者1年時心肌梗死發生率為0.11%，1支血管病變的非阻塞性冠心病患者為0.24%，2支血管病變非阻塞性冠心病者為0.56%，3支血管病變者為0.59%。在阻塞性冠心病患者中，隨著病變血管支數增加（或LMCA），心肌梗死風險亦增加。無冠心病者的1年時死亡率為1.38%，1支、2支和3支血管病變的非阻塞性冠心病患者分別為2.02%、1.50%和2.72%。在多因素調整模型中，僅3支病變的非阻塞性冠心病與1年時死亡風險增加相關[3]。這些研究顯示，冠脈狹窄程度＜50%不能作為判斷患者預後是否良好的指標。

近年研究發現，缺血性心臟病亦可由非阻塞性冠心病引起。Lin等[11]對163例心絞痛患者進行了多排冠脈CT造影和SPECT負荷試驗，發現105例患者有輕度冠脈狹窄，39例有明顯冠脈狹窄但僅15例有血流限制性狹窄且負荷試驗結果正常，這說明狹窄病變和缺血性心臟病之間並非一致。病理學研究已證實，急性冠脈綜合征（ACS）的發病並非由於斑塊過大阻塞管腔，而是由於易損斑塊的破裂或糜爛繼發管腔內血栓形成導致。一項病理學研究發現，90％急性或慢性缺血性心臟病患者是由臨界冠脈狹窄導致的。研究發現，在212例ACS患者中，30.6%冠脈造影正常或接近正常。1999年發表的GUSTOⅡb試驗對12 142例ACS患者進行了冠脈造影，發現6.8%的男性和10.2％的女性ST段上抬型心肌梗死患者、4.2%的男性和9.1％的女性非ST段上抬型心肌梗死患者以及13.9%的男性和30.5%的女性不穩定型心絞痛患者，冠脈造影顯示為非阻塞性狹窄[12]。識別冠狀動脈非阻塞型心梗（MINOCA）特點的相關研究也正在進行。研究者採用薈萃分析法對28篇相關論文中的MINOCA患病率、臨床特徵和預後進行評估。結果顯示，MINOCA患病率為6%，患者年齡（中位數）為55歲，女性佔40%。然而，與阻塞性冠狀動脈疾病型心梗（MI-CAD）患者相比，儘管其他心血管危險因素相似，但MINOCA患者較年輕以及是女性的可能性更大，並且患有高脂血症的可能性更小。MINOCA患者12個月的全因死亡率低於MI-CAD患者（4.7%對比6.7%）。此外，對46篇有關MINOCA基礎病理生理機制研究的論文進行定量評估，結果表明，心臟磁共振成像對典型心梗、心肌炎以及沒有顯著異常的檢出率分別為24%、33%和26%。在27%的MINOCA患者中可誘導出冠狀動脈痙攣，以及在14%的患者中可檢出具有血栓形成傾向[13]。

非阻塞性冠心病的原因很多，在許多情況下不同於阻塞性冠心病的病因。一些患者有大血管功能障礙伴痙攣性心絞痛，另一些患者有冠脈微血管功能障礙[14]。Fearon等研究結果發現，在大多數非阻塞性冠心病卻出現心絞痛的患者中可以觀察到隱匿性冠狀動脈異常。139例患者（平均年齡54歲，女性佔3/4）中，77%的心絞痛患者有冠狀動脈病變，44%有血管內皮功能障礙，21%有微血管病變，5%血流儲備分數≤0.8，58%存在心肌橋。WISE研究發現，近50%無冠脈阻塞性胸痛的女性主要表現為冠脈微血管功能障礙（MCD），稱為心肌微循環障礙或微血管病變[4]。Lee等[15]研究發現，雖然冠脈造影顯示冠脈狹窄程度＜50%，但仍有44%的患者存在內皮功能異常，5%的患者FFR≤0.8則提示存在心肌缺血，21%冠脈微血管阻力指數≥25，即存在微血管功能障礙。

2013年ESC重新定義穩定型冠心病（SCAD），將阻塞性冠脈病變冠狀動脈直徑狹窄≥50％）與非阻塞性冠脈病變包括冠狀動脈痙攣以及微血管功能障礙作為SCAD的共同機制[16]。微血管功能異常已引起越來越多國內外學者的重視。

冠脈微血管病變並不出現動脈粥樣硬化的整體形態學改變，而是與血管的運動、生長、滲透性異常及炎症發生密切相關。傳統的冠脈疾病危險因素包括高血脂、高血壓和糖尿病，均可導致冠脈微血管功能障礙，其中微血管結構改變進而導致功能障礙。以下因素均能破壞微血管結構，引起微血管功能障礙：①ACS或血管再通後微栓塞造成的微循環管腔阻塞；②浸潤性心臟疾病造成的微血管壁滲透性增高；③肥厚型心肌病、高血壓引起的微血管重構；④主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓導致的血管稀疏和血管周圍纖維化。絕經後女性多存在高血壓、糖尿病、代謝綜合征和肥胖等危險因素，冠脈小血管斑塊負荷比男性更重，更易造成微血管功能障礙。吸煙、高血脂、糖尿病導致的血管內皮功能障礙及肥厚型心肌病、高血壓導致的平滑肌細胞功能障礙和冠脈再通後自主神經功能紊亂等均能引起微血管功能障礙。女性妊娠相關的高血壓、代謝紊亂也會造成內皮功能紊亂，增加冠心病風險。血管外因素如主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病導致的壁外壓迫和主動脈瓣狹窄導致的舒張期灌注時間縮短是引起微血管功能障礙的常見原因[17-23]。

二、非阻塞性冠心病的診斷

如果患者有心絞痛癥狀，心電圖有異常表現，而冠脈造影沒有顯示阻塞性疾病，則非阻塞性冠心病患者應進行非侵入性試驗[24-29]。非侵入性試驗包括心電圖運動試驗、超聲心動圖負荷試驗、放射性核素成像負荷試驗觀察心肌缺血的程度和範圍。隨著冠狀動脈造影和多排CT血管造影技術的迅速普及，很多醫院的上述三種負荷試驗幾乎陷於停頓，這種狀態必須改變。必須使廣大心臟病醫師認識到，血管造影技術顯示的斑塊病變和心肌缺血並非同一概念，以前者推測後者將導致誤診和誤治。

在診斷微血管功能障礙的標準中，通過冠脈內多普勒血流速度分析進行內皮功能和冠脈血流儲備（CFR）的檢測來評估患者冠脈微血管功能。CFR是冠脈血流對腺苷發生反應時的最大充血狀態與基礎狀態下血流量的比值，心肌內血流儲備的一致性減少（微血管異常的一致性）能夠間接反映冠脈微循環功能損害。研究發現，CFR＜2.0提示冠脈微血管功能障礙。血流儲備分數（FFR）檢測是基於冠脈內壓力測量獲得的評價冠脈病變生理功能的參數，當FFR≤0.8提示心肌缺血，存在微血管功能障礙。Fearon等提出了一種新穎且相對簡單的定量評估微循環功能的指標，即微循環阻力指數（index of microcirculatory resistance，IMR），並在動物模型中證實其與實際微血管阻力（true microvascular resistance，TMR）有很好的相關性。隨後，在穩定期冠心病患者和接受急診PCI術後的STEMI 患者中證實其與TMR也有很好的相關性。研究發現，當冠脈微血管阻力指數≥25時，提示存在微血管功能障礙。

輔助檢查還包括心血管磁共振成像（CMRI），可同時獲得心臟解剖、心肌灌注與代謝、心室功能及冠脈成像的信息，是一種較可靠評價心肌灌注缺損的方法。其他無創性檢查還包括正電子發射計算機斷層掃描（PET）、門電路閃爍照相法等。

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