從葯佔比考核實施以來，正有越來越多的公立醫院通過各種方法來規避葯佔比的控費目標，這包括提升檢查費用等做大分母、將部分處方導流到院外等方法。葯佔比下降是否意味著醫藥費用的下降？從過去幾年的數據來看並不是這樣。

基層醫療過去幾年的葯佔比下降最快，這主要是因為政府在基層加大基葯的使用、限制抗生素、推行低價葯等措施。在藥費上，以社區衛生中心的數據來看，2017年均次門診藥費為80.4元，占當年均次門診費用的68.7%；相比之下，2016年的均次門診藥費為74.6元，占當年均次門診費用的69.6%。藥費占均次門診費用的比例有所下降，但如果看藥費的金額，2017年同比增幅為8%，相比2016年的6%有所加快。同時還可以看出的是，2017年藥品增加的幅度8%低於當年均次門診費用的增速9.1%，可見葯佔比下降背後的主要原因是分母變大，除藥品之外其他費用上漲導致。

各級別醫院的變化也很明顯。葯佔比下降的同時，藥費絕對值上漲卻仍然很快，這是因其他費用上漲速度超過了藥費導致的。從各板塊收入來源佔比的變化上，葯佔比有降低的趨勢，從2012年的40%下降到2016年的34%。而佔比上升的部分一方面是衛生材料，佔比從8%上升到11%；另一方面增加的3個百分點分別來自檢查收入，佔比增加了1個百分點，其他住院收入佔比增長了1個百分比，補助佔比增長了1個百分點。除了這幾個板塊，其他收入佔比並沒有明顯的變化。

由此可見，葯佔比下降的部分有一半由衛生材料收入的佔比增長來消化了，檢查、住院服務和補助的微升同時也消化了另一半。

因此，葯佔比只是一個比例，醫院可以通過多種途徑來操作調整這個比例。從實際情況來看，檢查費用的上升是最直接快速的辦法，在職工基本醫保參保者的住院費用結構上，從2011年到2016年變化最大的是檢查治療費，從占費用的37%增長到47%，藥品費用從佔住院費用的46%下降到41%。服務設施費用佔比變化不明顯。開動大檢查大量消耗醫療資源，降低服務效率，同時增加醫保負擔。醫保缺乏病史、診斷、檢查合理性之間的風險控制手段，造成檢查費用控制的薄弱。

因此，葯佔比背後的軟性因素非常多，而不是單純的看支出比例和金額。葯佔比事實上並沒有帶來醫療費用的有效下降，反倒推動了檢查和耗材等費用的快速上升，這與政策推出的本意是事與願違的。隨著醫保逐漸掌握控費的主動權之後，精細化的舉措將更有效的進行控費。

首先，直接砍葯價是最有效的降低藥品費用的方法。由於在仿製葯一致性評價通過之前，藥品質量參差不齊，如果按照最低價來推動醫保支付價，可能出現逆向淘汰優質仿製葯，讓患者得不到葯。而且劣質葯在藥效上過差導致長期治療費用上升，以及用戶反覆就診頻次上升。

因此，國家醫保局新推出的帶量採購首先是建立在仿製葯一致性評價的基礎之上，避免了藥品療效問題造成的衝擊。

其次，住院支付調整到DRG收費模式，按照病組來付費。對支付方來說，推動DRG支付模式擺脫了無法精確量化醫院在治療疾病上所需耗費的成本所帶來的控費難題。DRG的支付標準是按照病人疾病的嚴重程度和所需耗費的醫生和產品資源來計算的。支付方通過對這些數據進行分析可以有效調整自身的控費策略，更有效的引導醫療行為轉變，推動醫療機構的經營和管理轉型。

最後，需要在支付體系中加入更多精細化管理規則。比如，要管控好檢查費用，設置服務方和支付方之間的風控機制是很有必要的。對於小病大看，需要很好的數據傳輸系統，保證醫保和醫院之間的信息暢通，並通過中間方管理者和一整套檢查合理性評估辦法來決定是否這些檢查是必要的，這涉及到精細化的病組分類、臨床路徑和檢驗匹配。對住院病人設置重複就診、複發、再入院、急診搶救等指標的考核標準，防止服務方在限額允許的情況下，忽略治療效果，病人可能再次入院治療並開動檢查和其他服務項目，推高醫療整體支出。這些都需要在推動DRG支付的同時推動醫保支付體系的精細化管理。

因此，對支付方來說，推動更為精細化的管理手段來將控費落在實處將是未來的發展趨勢。

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