作者：江邊鳥

　　來源：健識局

　　醫藥領域的腐敗，已是公認的事實。但是，腐敗的產生根源在哪兒？卻沒有一個公認的說法。而且人說人異，似乎都有道理，其實並不盡然。我們來梳理一下幾種說法。

　　第一種說法，根源在醫藥代表。

　　理由：醫藥代表是醫藥領域腐敗的直接啓動者。表現在：大多數藥品賄賂都是醫藥代表送出的；醫生收受賄賂，表面上往往是醫藥代表的“主動蠱惑”；醫藥代表爲賄賂等種種腐敗行爲保密；醫生如果拒絕，醫藥代表會千方百計地做“思想工作”；醫生如有紀律法律追究，醫藥代表會儘量爲之遮掩；醫藥代表從醫藥學術代表蛻變成爲醫藥賄賂代表，自己也得到了賄賂紅利。

　　醫藥界有一位全國著名的改革人士，就說“降藥價必須‘圍剿’醫藥代表，讓醫生不再有拿回扣的機會”。

　　但是，醫藥代表只是所派出醫藥企業的代表。向誰支付賄賂，派出企業決定；爲那個藥品支付多少賄賂，派出企業覈算；所支付的賄賂，派出企業出錢；賄賂成功之後的結果，派出企業享受收益。醫藥代表充其量只是一個奉命操作的實施者。

　　醫藥代表是列入《中華人民共和國職業分類大典》的正當職業。其職業定義是“代表藥品生產企業，從事藥品信息傳遞、溝通、反饋的專業人員。”其工作任務是“1、制定醫藥產品推廣計劃和方案；2、向醫護人員傳遞醫藥產品的相關信息；3、協助醫護人員合理用藥；4、收集、反饋藥品臨牀使用情況。”現在醫藥代表成了賄賂代表，不去正本清源，反而要圍剿消滅醫藥代表，豈不荒謬？假如真的全部消滅了醫藥代表，醫藥領域的腐敗就能消除？

　　爲什麼醫藥代表會操作醫藥腐敗？中國兩千多年前就有“橘生淮南則爲橘,生於淮北則爲枳,葉徒相似,其實味不同。所以然者何？水土異也。”的認識。如果把淮北之枳全部連根拔除，重新移種淮南之橘，恐怕用不了多久，橘又變成了枳。醫藥代表不也如此？解僱300萬醫藥代表，全部換成新人，不久還是會變成醫藥賄賂代表。

　　正當的做法應該是讓醫藥代表迴歸醫藥學術代表的本源，做好醫與藥之間的信息交流和學術推廣工作，而不是一棍子打死。

　　第二種說法，根源在醫藥企業。

　　理由：是醫藥企業派出了醫藥代表，安排了醫藥代表的所有賄賂行爲。醫藥企業是醫藥領域腐敗的設計者、指使者、得利者。只有把醫藥企業制裁了、約束了、規範了，才能根治醫藥領域的腐敗。

　　醫藥企業行賄，已是自身的一種營銷手段，有時還披上了學術交流、支持合作、捐獻贊助的外衣。在同類產品競爭劇烈、是否銷售成功就靠醫院採購和醫生處方的大環境裏，大多醫藥企業確實是把行賄納入了企業的正常經營之中，很多企業行賄的費用甚至在正常成本之上。爲什麼要多票制掛靠走票？就是爲了規避財務制度，“合法”地拿到行賄的現金。

　　難道有那麼多的醫藥企業願意把自己的利潤拱手送人，還要揹着被各級政府部門及稅收機關、監察機關查處的風險？發生這種普遍存在、長期存在、禁而不止、屢禁屢犯的回扣賄賂現象的實質，就在於如果藥品企業不降價格、不送回扣，就無法銷售自己的藥品，這就逼得藥品企業違心而堅決地送出回扣。

　　在現有機制下，藥品的銷售主要靠經濟手段。公開的有：招標入圍強制壓價，超低價投標，配合醫療機構推翻中標價的二次議價，答應省之間最低價聯動。不公開的有：暗中返點返利，藥品回扣賄賂。而這次4+7集中帶量採購之所以能夠平均降價超過50%，就只憑了“帶量”兩個字！節省了原先要“完成銷量”的賄賂費用。

　　但是，醫藥賄賂和社會上所有賄賂一樣：既有行賄者，又有受賄者。如果只抓醫藥企業，就能制止賄賂、根絕腐敗，那麼新一輪的醫改也不會持續10年之久。

　　第三種說法，根源在醫生。

　　理由：醫生是賄賂的直接收受者；醫生也是運用手中處方權獲取個人好處、實現醫藥企業意圖、損害病人利益甚至可能損害病人健康的關鍵環節。

　　但是，就醫生來說，醫生要生存，要過體面的生活，就必須要有足夠的勞動報酬。醫生受過專業培訓，掌握特殊的調整生命的技能，從事既是繁重勞動又是複雜勞動還是有風險勞動的醫療工作，自然要求得到比較高的勞動報酬。現有工資制度做不到這一點，那麼，只能自己設法。醫生只要依靠處方在幾種都可以用、都沒有錯的藥品中選擇一種，並把這種選擇真實地反饋給藥品企業，藥品企業就會自動地把回扣賄賂送上門。在醫生看來，這樣做：對病人有利，治好了病；對企業有利，賣出了藥；對醫院有利，完成了任務；對自己有利，收到了錢。有什麼不可以的呢？至於醫保受損、病人經濟受損，本來就欠我一個合理報酬，就以此相補吧！這就是醫生的心理平衡。

　　藥品企業和醫院醫生之間這種不一定面對面的經濟交易，是我國當前少見的誠實守信、沒有欺詐的經濟活動。

　　第四種說法，根源在醫院。

　　理由：醫生雖然有處方權，但只不過是在醫院領導管理下的工作人員。對於醫生的受賄，醫院不但負有領導責任，而且在很多方面予以了配合：力保院內處方不外流；提供處方藥的統方，配合成爲賄賂的核算依據；默認醫生的相關處方成爲醫院的藥品採購基礎，減少乃至不採購不行賄的藥品；少數醫院甚至要求在科室內分享藥品回扣以彌補醫院獎金的不足。

　　但是，醫院也知道藥品回扣是違法違紀甚至犯罪的行爲，在社會上千夫所指，所以，存在着極大的心理糾結。醫院既想收受賄賂貼補醫院費用，又怕被抓住後追究行政、法律責任。所以，不少醫院貼出了“謝絕醫藥代表入內”的告示。去年，中部某城市人民醫院甚至規定醫藥代表進入醫院必須要“持有檢察機關行賄犯罪檔案查詢結果告知函”！這正是醫院做也不是、不做也不是的心理糾結的真實反映。

　　在這整個行賄受賄過程中，醫藥代表奉命操作；藥品企業明知違規違法、卻自認按經濟規律行事；醫生順水推舟、視作彌補過低工資；醫院增加了院內人員收入，求之不得。各方心理平衡，沒有愧疚感、負罪感，怎麼能潔身自好？

　　於是，對根源的追究開始向機制體制深入。

　　第五種說法，根源在以藥養醫。

　　理由：以藥養醫是以前國家公開的政策和體制。以藥養醫就是在藥品的公開收入中提取一部分來補償醫院運作費用的不足，並能夠規範其來源和數額、用途。以前公開合法的以藥養醫就是藥品加成15%，現在零差率，已經沒有了這個以藥養醫；以前公開但不合法的以藥養醫是拖欠藥品貨款，現在政策也已開始糾正。

　　把醫藥領域的腐敗根源歸結到以藥養醫，一是混淆了非法和合法的界限；二是混淆了私下和公開的界限；三是混淆了犯罪行爲和不當體制的界限。難以收到明顯的效果。

　　十九大之後，國家對以藥養醫，已經從“破除”發展到了“全面取消”，意志不可謂不堅決。但是，以藥養醫充其量不過是一種不合時宜、應當被拋棄的落後體制，並不必然導致腐敗，它與腐敗無關。

　　實際上，產生於解放初期的以藥養醫體制幾十年來功不可沒，它使醫院度過了共和國經濟最困難的時期。但在建立市場經濟體制之後，社會質疑之聲雀起。最主要的是把藥價虛高歸罪於以藥養醫。其實以藥養醫無大錯。公開合法的以藥養醫只有15%的藥品差價，即使醫院的藥佔比高達40%，在看病總費用中也只佔6%的比例，既不高，也根本不是醫藥不分造成經濟破壞的主要構成。而不公開的灰色黑色的回扣賄賂等腐敗，則完全與以藥養醫無關。公正地說，藥的使用必然包含着醫的價值(醫對病的確診和對藥的選擇)，在藥的收入中支付一部分給醫，並非不合理，導致藥價虛高的真正罪魁禍首並不是這公開的15%加成，而是附加在藥品上的種種灰色、黑色費用，正規的以藥養醫沒有也不可能造成虛高藥價。

　　國家富裕以後，對醫實施財政補貼，取消了15%的藥品加成，當然有利於病人。但這與反腐敗無關。以藥養醫，可以實施，也可以不實施。如果實施的話，也可以有形式和數量的選擇。畢竟，市場經濟條件下，補償醫院“公益”性質的渠道有多種。交通系統現在還在實施的“以車養路”政策，雖然已經從直接徵收養路費改到了在汽油售價中收取，社會並沒有很大的意見啊！爲什麼以藥養醫就行不通了呢？

　　第六種說法，根源在醫藥不分。

　　實際上，醫藥領域腐敗的根源就在於醫藥不分，從根子上反腐敗必須要實施醫藥分開。醫藥分開是指醫院不再開設門診藥房，不再有門診藥的資金進出，不再利用藥品採購權要求藥品企業提供贊助費和返點返利；醫生的處方不限定在醫院藥房購藥，可以在任何一個社會藥店買藥，醫生不再利用處方權收受回扣。

　　對醫藥腐敗來說，以藥養醫僅僅只是提供了資金的來源，而能夠把藥的錢輸送到醫，是需要機制渠道的。醫藥不分就是這個機制渠道。

　　放眼世界各發達國家，基本上都是醫藥分開機制，而且社會藥店佔藥品零售終端比重很高。有資料披露，這個佔比美國是75%，法國是85%，德國是84%，日本是89%，而中國只有20%。現在我國即使是反對醫藥分開的意見，也無法否認醫藥不分在藥價虛高方面的決定性作用和在醫藥腐敗方面的機制性作用。

　　正是醫藥不分，導致了藥價虛高、價高易銷、低價藥消失、藥企無力開發新葯、進口藥氾濫、抗生素濫用、大處方常見、優秀醫生逆向淘汰、醫患關係緊張、社會不滿意國家醫改。

　　假如是少數醫生、少數醫院做錯或犯罪，當然可以歸因於這些人的個人素質和品德。而如果是很多醫生、很多醫院都在做錯犯罪呢？這肯定是制度出了問題。雖然國家強力打擊醫藥領域的回扣賄賂，卻依然屢禁屢犯、屢犯屢禁卻禁而不絕，就是因爲機制在做壞的引導。

　　醫生處方本來只爲治病療疾，但在醫藥不分機制下，處方也具備售藥的功能。加上醫生的技術自然壟斷性，醫藥不分機制形成了暢通的賄賂線路，從處方開出、處方配藥、配藥統計、配藥追溯、個人結算、回扣到位，這條線路在一個醫院內暢通。賄賂的產生幾乎是必然的。名義上，醫生承擔了所有的惡名，其實，這條賄賂線幾乎包含了醫院所有的涉藥人員，甚至包括統計人員。如果病人從分散多家的社會藥店配藥，就形不成賄賂跟蹤支付的暢通了。

　　所以，醫藥分開的總體思路應當是切斷醫生處方與藥品銷售的連接鏈，推動醫生處方只從病情需要出發；切斷醫院採購與藥品銷售的連接鏈，推動醫院在用藥方面爲醫生做好後勤服務工作。而現在各種各樣的假“醫藥分開”，往往有意無意地迴避這一點。

　　從需要提供社會保障來看，除了營利性醫院走自定服務、自由競爭、自負盈虧的道路之外，作爲公益性非營利性的醫院確實無法單單依靠診療費用來維持和發展自己，需要政府財政的必要支持，這在全世界概莫能外。而如何醫藥分開？如何扶持公益性非營利性醫院？那就是另外的話題了。

　　聲明：本文由健識局簽約作者撰寫，觀點僅代表作者本人，不代健識局的立場。