柏 愚 教授

　　海軍軍醫大學長海醫院消化內科 主任助理、副教授、副主任醫師、碩士生導師

　　全國優秀博士學位論文獲得者 (2012年)

　　中華消化病學會青年委員會副主任委員

　　中華消化病學會食管疾病協作組祕書；中華消化病學會消化影像協作組委員

　　中國醫師協會內鏡分會內鏡診療質控專委會副祕書長

　　中國抗癌協會腫瘤內鏡專業委員會委員暨青委會副主任委員

　　世界華人腫瘤醫師協會副祕書長

　　海峽兩岸醫藥衛生交流協會消化病學青委會常委

　　中國中西醫結合學會非靜脈曲張消化道出血專委會副主任委員

　　上海市消化病學會青年委員會副主任委員

　　《胃腸病學和肝病學雜誌》副主編

　　《臨牀誤診誤治雜誌》、《國際消化病雜誌》編委、《實用老年醫學雜誌》青年編委

　　《中華消化內鏡雜誌》、《中華胰腺病雜誌》、《胃腸病學》通訊編委

　　上海市青年科技啓明星、上海市晨光學者、第二軍醫大學優秀青年學者

　　國家重點研發計劃子課題負責人，主持4項國家自然科學基金、5項省部級基金

　　第一/通訊作者在Gastroenterology,Gut,Hepatology,AJG,GIE,Endoscopy等發表SCI論文74篇

　　臨牀工作任務繁重，在有限的時間內還要兼顧科研和發表文獻，因此臨牀醫生往往會犯難，如何才能兩者兼顧呢？

　　海軍軍醫大學長海醫院消化內科的柏愚醫生，分享了其在臨牀科研上的經驗和心得，並從內鏡醫生的角度分析瞭如何開展臨牀科研。

　　一

　　明確臨牀科研的意義

　　臨牀過程中爲什麼要開展臨牀科研，如何開展臨牀科研？這可能是大多數年輕醫生的困惑。其實臨牀與科研並不矛盾，臨牀工作中每天接觸的患者，其實是非常寶貴的資源，裏面隱藏着很多科研的火種。只要善於發現，就可以將日常醫療工作轉換爲科研的素材。而科研是爲了解決臨牀過程中發現的實際問題，是臨牀問題的總結歸納和發現。

　　需要明確的是，臨牀治療無論是成功還是失敗，都可能是很好的經驗值得分享。國內外學術期刊，特別是一些世界頂級期刊，也會對一些特殊或有意思的研究進行刊登報道。

　　在實踐中發現問題，培養良好的思維能力、良好的判斷能力以及良好的處理能力，從而不斷地學習和提高，並進一步指導臨牀工作有效地開展與實施，逐漸將科研創新當做一種習慣和思維方式。

　　二

　　臨牀科研的類型

　　臨牀科研設計有很多方法和類型，可以從相對簡單的身邊的臨牀發現入手，如個案報道（Case Report）、病例回顧等。儘管從循證醫學的角度，個案報道證據等級相對不高，但它仍是臨牀經驗的一種總結和很好的科研入門通道。個案報道在文獻篇幅上一般不需要很多，容易上手。

　　可以參考一些頂級期刊或自己研究領域中知名度和影響因子較高的期刊上刊登的個案報道，不僅能夠獲得靈感，還可以熟悉文獻撰寫的方法和內容。掌握一定的科研思路和方法後，逐步設計並開展隊列研究、隨機試驗等。

　　問題源於臨牀，貼近臨牀，一點之見即是科研。建議多進行同行交流，碰撞出更多的思路與想法。結合實際工作，發揮自身長處，點滴積累，這樣才能更好地提升自己。

　　三

　　個案報道的分享及意義

　　對於年輕學者來說，個案報道可能是較容易上手的臨牀科研類型之一，只要善於總結就會發現新的成果。比如一個在臨牀中的用常規方法無法解決的例子：一例胰管結石的病例，與主胰管相通的胰尾部囊腫的慢性胰腺炎內鏡處理極爲困難，支架長度不夠且不易放置。如果進行體表穿刺，儘管穿刺成功率高但較難取出，易形成瘻。較好的方法是通過生理途徑引流囊腫。但新的問題又產生，長度可通至胰尾的胰管支架不易獲取。通過思考和分析，認爲留置細長的鼻胰管外引流（ENPD），通過內鏡剪刀裁剪轉換爲內引流可減少二次行內鏡下胰膽造影術（ERCP），效果較好。通過PubMed等數據庫查閱發現，沒有相關文獻。經過總結爲文獻發表，成爲內鏡剪刀轉換ENPD爲內支架的全球首例報道。

　　通過這個例子的分享不難發現，個案報道對無論剛開始接觸臨牀科研還是有一定經驗的臨牀工作者都有着獨特的意義。是一種較易上手的寫作形式，花費時間較少，同時還可以初步瞭解投稿過程及論文寫作的途徑，更能夠積累自己在專業雜誌的信譽。

　　四

　　換個角度看問題：例如如何提高ERCP插管成功率

　　有文獻報道，磁共振胰膽管成像(MRCP)時，注射胰泌素使胰液充盈胰管，從而顯示得更加清晰，可提高插管成功率。但胰泌素在國內並不常見，且加個昂貴。如何尋找到物美價廉又安全的替代品呢？根據生理學知識，在酸性環境下會刺激胰泌素的分泌，從而刺激胰管分泌更多的胰液。因此思考尋找胰泌素的替代品以營造酸性環境——醋酸。通過試驗設計，初次行ERCP患者進行灌注醋酸和生理鹽水隨機分組，評估胰管深插管時間和併發症等。結果發現，對ERCP時球部灌注醋酸可讓胰管開口更明顯，減少胰管困難插管比例，縮短插管時間。

　　五

　　從日常的內鏡操作中尋找思路：例如男性與CA125

　　常見的臨牀問題多思考也能找出新的思路，如男性檢查CA125指標的作用和意義。常規檢查若發現男性患者CA125等癌標異常時，需胃鏡、腸鏡、CT、MRI，甚至PET-CT排除腫瘤。其實，CA125是一個婦科腫瘤指標，是從上皮性卵巢癌抗原檢測出可被單克隆抗體OC125結合的一種糖蛋白，由子宮、宮頸、輸卵管以及胸腔、腹腔的內壁表面產生。因此思考，男性查CA125能否有意義？能否預測男性有腫瘤？通過臨牀研究設計，對比分析CA125與腫瘤的關係。結果發現，男性CA125升高提示積液可能大，對判斷男性是否有腫瘤價值較低。因此不建議對男性常規檢查CA125。

　　六

　　從小事做起：例如腸道準備

　　對於常見的事實和研究較多的臨牀問題，如何再開展臨牀科研呢？比如，結腸鏡檢查前的腸道準備雖然是很小的一件事，但是對於高質量結腸鏡檢查有至關重要的意義。目前關於結腸鏡前腸道準備已經有較多研究。有RCT，有Meta-analysis，有Guideline，我們還能做什麼？多讀多思考就會產生新的問題。比如，爲什麼有些患者腸道準備會產生腸道氣泡，有些則沒有氣泡？哪些患者容易產生腸道氣泡，跟飲食、排便、清腸藥種類是否有關係？都是很好的臨牀科研思路。

　　七

　　小結

　　我國外科界的前輩裘法祖院士曾經說過，“如果一個外科醫生只會開刀，他只能成爲開刀匠，只有會開刀又會研究才能成爲外科學家。”臨牀工作中的科研思路無處不在，多聽、多交流、敢質疑，掌握更多查閱文獻的方法、多讀文獻，可能就會呈現出更多的思路和臨牀科研成果。

　　來源：益普生消化界

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