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　　營養支持治療指南詳解一：老年病人的營養和水化

　　文章來源：東總營養

　　已授權《中國臨牀營養網》轉載

　　目前，營養不良，脫水，肥胖已是老年病人中不可忽視的嚴重問題，但是臨牀上針對此類病人依然缺乏合適且高效的處理措施。

　　2018年，歐洲腸內腸外營養學會（ESPEN）針對老年病人的此類問題發佈指南，該指南分爲四個主題，共提出82項臨牀建議，目的是爲了提供證據充分的處理措施來預防和治療老年病人的營養不良及脫水，同時明確在超重或肥胖的老年病人中是否需要行鍼對體重的干預治療。

　　除此之外，該指南還指出：所有的老年人應當定期行營養風險的篩查；口服營養不僅僅是EN還應當包括EN相關的護理，教育，營養諮詢以及食物調整；老年人如果可以口服應該優先選擇EN，且EN不可行時需PN治療，但兩者對老年病人的預後影響不大；日常飲食無需限制，只有在與肥胖相關疾病的老年人中需要考慮減肥飲食；老年人應當被視爲容易發生低卡路里攝入量和脫水的危險人羣，且需鼓勵他們每日進食充足的能量。

　　首先我們來看一下指南提出的老年病人營養支持治療的主要流程：

　　其次，我們瞭解一下本篇指南中證據等級的詳細分類：

　　最後我們詳細瀏覽一下本次指南提出的82條建議：

　　主題一：老年病人的基本問題和處理原則

　　老年人每日究竟需要多少能量？

　　1. 老年人的能量日需要量爲30Kcal/kg/d。且此能量供應值應根據老年病人的營養狀況，活動水平，疾病狀態以及耐受性進行調整。（證據等級B）

　　2. 老年病人的蛋白攝入量至少爲1g/kg/d。且此攝入量應根據病人的營養狀況，活動水平，疾病狀態以及耐受性進行調整。（證據等級B）

　　3.對於進行EN的老年病人，應添加膳食纖維。（證據等級B）

　　老年病人的營養治療應該如何開展？

　　4. 對於沒有特殊疾病的老年病人，應根據建議使用微量營養素。（證據等級GPP）

　　5. 所有的老年人（包括肥胖，超重等特殊診斷）應當通過公認的評價工具進行營養評估來明確其是否具有營養風險。（證據等級GPP）

　　6. 積極的營養不良篩查應該遵循：系統評估，個體化干預監測以及根據實際情況積極調整干預措施。（證據等級GPP）

　　7. 在機構的設置中，針對營養和水化治療的標準流程應該被建立且在日常工作中應當受到合理的監管。（證據等級GPP）

　　老年人中的營養治療應該如何執行?

　　8. 老年人的營養和水化治療應當綜合各種情況個體化執行，以保證充足的能量攝入，滿足甚至改善其營養狀況，優化臨牀資源和改善其生活質量。（證據等級A）

　　9. 老年人的營養干預應當多模式，多學科協作完成，目的是爲了滿足充足的飲食攝入，維持或改善體重，改善其身體功能和臨牀結局。（證據等級B）

　　10. 潛在可能造成營養不良或者脫水的原因應當儘早的發現和排除。（證據等級GPP）

　　11. 只需要限制攝入有潛在損害因素的飲食。（證據等級GPP）

　　主題二：對存在營養不良或者存在營養風險的老年人的建議

　　營養不良及存在營養風險的老年人是否需要進餐幫助?

　　12. 存在營養不良或者營養風險的老年以及存在不能自行飲食的老年人需要提供進餐幫助以達到充足的飲食攝入。（證據等級A/GPP）

　　存在營養風險及營養不良的老年人的進食環境是否需要預約且和在家裏一樣？

　　13. 對於存在營養風險以及營養不良的老年人預約的用餐環境需要儘可能的模仿和在家一樣的舒適，且用餐需滿足每日能量供應。

　　存在營養風險及營養不良的老年人是否鼓勵和他人一起用餐？

　　14. 存在營養風險和營養不良的老年人應當被鼓勵和別人一起用餐，可調節其用餐心情來改善其生活質量。（證據等級GPP）

　　需要依靠輪椅生活的居家老人是否需要特定飲食？

　　15.在家居住的活動不便需要依靠輪椅活動且存在營養不良或者營養風險的老人應當被提供能量密集的飲食或者額外的食物來滿足充分的能量攝入。（證據等級B）

　　營養不良或者存在營養風險的老人是否需要營養教育？

　　16.營養不良或者存在營養風險的老人需要被提供營養風險的教育來提高其對營養狀況的認識和警惕。（證據等級B）

　　老人的看護人是否需要接受營養教育？

　　17.老人的看護人需要進行營養方面的教育，目的是使其具重視營養問題以及具有基礎的營養知識，從而保證具有營養風險和營養不良的老年人有更充足的飲食。（證據等級B）

　　針對營養不良或者存在營養風險的老年人是否應該提供個體化的營養諮詢

　　18. 針對營養不良或者存在營養風險的老年人應該提供個體化的營養諮詢以滿足其充分的飲食攝入，改善其營養狀況。（證據等級B）

　　19. 個體化的營養諮詢應當由有資格證的營養師（至少兩人）和老人的看護人以電話，小組討論，郵件等形式開展較長的時間。（證據等級GPP）

　　存在營養風險或者營養不良的老年人是否應該提供禁止食用的食物？

　　20. 存在營養風險或者營養不良的老年人應當被提供禁止食用的食物，爲了滿足其充分的能量攝入。（證據等級B）

　　存在營養風險或者營養不良的老年人是否需要額外添加零食？

　　21. 存在營養風險或營養不良的老年人需要添加零食來滿足其能量攝入。（證據等級GPP）

　　存在營養風險或者營養不良的老年人是否需要質地改良的食物？

　　22.存在吞嚥困難或者咀嚼問題的營養不良的老年人應該提供質地改良的柔軟且能量密集的飲食。（證據等級GPP）

　　存在營養風險和營養不良的老年人是否需要口服營養補充（ONS）？

　　23.營養不良或者患有導致營養不良風險的慢性疾病的老年在日常飲食不能滿足其能量需求的情況下需要行ONS。（證據等級GPP）

　　24. 住院的老年病人有營養不良和營養風險的時候應行ONS以改善其能量攝入不足和體重降低等營養風險，並且可以減少併發症。（證據等級A）

　　25. 老年病人出院後存在營養不良或者具有營養風險的情況下需要行ONS，以改善其能量攝入和體重，減少功能的缺失，（證據等級A）

　　26.存在營養風險和營養不良的老年病人的ONS需要提供至少400Kcal/d，其中包括至少30g蛋白質。（證據等級A）

　　27. 在營養不良或存在營養風險的老年人行ONS時，應至少持續一個月的時間。且ONS的效果應每個月進行評測。（證據等級GPP）

　　28. 在對營養不良和有營養風險的老年人行ONS時，應對其花費，營養試劑的口味，質地，時間等進行定期評估和改善。（證據等級GPP）

　　對於存在營養不良或者營養風險的老年人是否應用管飼飲食？

　　29. 如果ONS在三天內無法實施或者供能僅能滿足老年病人日需求量一半以下且超過一週時需行EN來滿足其充分的能量供應。（證據等級GPP）

　　30.EN的預期優勢以及風險需要個體化的評估，且在臨牀條件改變時需再次進行。（證據等級GPP）

　　31. 在生命終末階段的老年人需要行舒適的口服營養而不是EN。（證據等級GPP）

　　32.如果理應執行EN，則不可以耽誤。（證據等級GPP）

　　33.需要4周以上的EN的老年患者需置鼻胃管。（證據等級GPP）

　　34. 需要4周以上EN或者無法耐受鼻胃管的患者需行PEG/J。（證據等級GPP）

　　35. 老年管飼病人應鼓勵其儘早恢復口服飲食。（證據等級GPP）

　　存在營養不良或者營養風險的患者是否應該行PN?

　　36. 老年病人有明確的預後，且三天內EN或口服飲食無法實施，或者EN供能只能提供其日需要量的一半以下超過一週的情況下需行PN。（證據等級GPP）

　　EN和PN在老年人中應如何實行？

　　37. EN和PN是一種治療措施而不應該僅僅視之爲手段，因此在考慮到兩者可以改善病人的情況和生活質量時均應實行。（證據等級GPP）

　　38. 老年人在EN或PN時不應該限制用藥和活動。（證據等級GPP）

　　39. 爲了避免再灌食綜合徵，老年人的EN和PN應在開始後的三天內逐漸加量。（證據等級GPP）

　　40. 在EN和PN的前三天內應特別注意老年人的電解質平衡，即使是輕度缺乏也應該及時補充。（證據等級GPP）

　　存在營養風險和營養不良的老年人除了營養干預外是否應行運動干預？

　　41. 在營養風險和營養不良的老年人中，除了行營養治療外還應鼓勵其進行身體鍛鍊來維持肌肉含量和功能。（證據等級GPP）

　　42. 在運動干預的時候，充足的能量和蛋白質應該進行補充，來維持老年人的體重和肌肉含量。（證據等級B）

　　主題三：患有特殊疾病的老年人的營養建議

　　骨盆骨折和骨折手術後的老年人是否應行營養支持？

　　43. 骨盆骨折的老年患者應在術前行ONS，爲了滿足其能量需求以及降低併發症的風險。（證據等級A）

　　44. 除非老年病人有其他特殊的原因需要行EN，否則不應該行24小時EN。（證據等級GPP）

　　45. 對行骨盆骨折手術的老年病人，術後的ONS可與圍手術期的PN相結合，目的是改善營養攝入及減少併發症的風險。（證據等級0）

　　46. 針對外科手術的老年病人營養方案應該多學科個體化制定，目的是達到營養的充足供應以改善患者的臨牀結局以及生活質量。（證據等級A）

　　有精神症狀或者有精神症狀風險的老年病人是否需要營養支持？

　　47. 所有住院的需行緊急手術的老年病人均應接受多種非藥物的干預（包括水化和營養干預）來預防精神問題。（證據等級A）

　　48. 所有住院的老年病人或者具有精神方面危險因素的老年病人均需要接受多種非藥物的干預手段，包括預防脫水以及營養治療，目的是爲了防止出現精神症狀。（證據等級A）

　　49. 精神問題是老年住院患者發生脫水及營養不良的潛在原因，因及時預防和排除。（證據等級GPP）

　　患有抑鬱症的老年人是否需要營養支持？

　　50. 老年抑鬱症患者需要排除營養不良。（證據等級GPP）

　　51. 患有抑鬱症的老年病人在沒有營養風險和營養不良時可以不接受營養干預。（證據等級0）

　　患有應激性潰瘍或具有患應激性潰瘍可能的老年患者是否需要營養支持？

　　52. 對於有可能發生應激性潰瘍的老年人應行營養支持以防止應激性潰瘍的發生。（證據等級B）

　　53. 有應激性潰瘍的營養不良的老年病人應行營養治療來促進潰瘍的癒合。（證據等級B）

　　超重或者肥胖的老年人是否應該行營養干預或者通過特殊飲食來減輕體重？

　　54. 對於超重的老年人，應禁止減肥飲食，以防止其肌肉丟失或者功能減退。（證據等級GPP）

　　55. 在伴有體重相關健康問題的超重老年病人中，只有在結合個體特徵謹慎評估用減肥飲食的優點和風險後纔可應用減肥飲食，（證據等級GPP）

　　56. 如果在肥胖的老年病人中應用減肥飲食，則其能量減少應儘可能的控制在適量的範圍內，緩慢的降低病人體重但同時要保證肌肉的含量。（證據等級GPP）

　　57. 老年病人在減肥飲食過程中應儘量運動，以保持肌肉含量。（證據等級A）

　　患有糖尿病的老年人是否應提供特殊的營養干預方式或建議遵循特殊飲食？

　　58. 患有糖尿病的老年病人應該應用公認的營養評估工具進行營養狀況的評估。（證據等級GPP）

　　59. 對於患有糖尿病的老年患者不應限制其飲食，爲了防止營養不良和功能缺損。（證據等級GPP）

　　60. 營養不良或者有營養風險的老年糖尿病患者的營養治療原則和不伴有糖尿病者一致。（證據等級GPP）

　　主題四：低攝入量脫水的管理建議

　　老年人每日飲水量應爲多少？

　　61. 在沒有臨牀疾病等特殊情況的干預下，老年女性飲水量應至少1.6L/d，老年男性飲水量應至少2.0L/d。（證據等級B）

　　老年人每天應該喝什麼？

　　62. 根據個人的喜好，各種（補充體內水分的）飲品均可以。（證據等級B）

　　哪些老年人具有低攝入量脫水的風險？

　　63. 所有的老年人均是低攝入量脫水發生的危險人羣，均應補充充足的水分。（證據等級GPP）

　　老年人是否需要進行低攝入量脫水的篩查？

　　64. 當老年病人的病情發生預期之外的變化或者具有營養風險以及其求助於保健機構時，均應進行低攝入量脫水的篩查。（證據等級GPP）

　　如何診斷低攝入量脫水？

　　65. 直接測量老年人的血清或血漿滲透壓即可診斷低攝入量脫水。（證據等級GPP）

　　66.老年人的血清滲透壓＞300mOsm/kg即可以被診斷爲低攝入量脫水。（證據等級B）

　　67. 當不可以直接測量血清滲透壓時，可用如下公式進行計算：1.86×（Na濃度+K濃度）+1.15×血糖+尿素+14（素有單位均爲mmol/L），如果計算所得滲透壓＞295mmol/L則爲低攝入量脫水。（證據等級B）

　　68. 通常情況下，可以通過皮膚的飽滿度，口腔是否乾燥，體重變化以及尿液的顏色和比重等簡單體徵來判斷是否有低攝入量脫水，但這些體徵不可用於評估老年人的脫水情況。（證據等級A）

　　69. 生物電阻抗不可用於老年人的脫水情況的評估，其對診斷毫無價值。（證據等級A）

　　70. 老年人及其非專業的看護人應使用合理的工具對老年人的液體攝入量進行評估，但是老年人亦需要諮詢專業的營養師或者醫生並定期到醫院檢查血清滲透壓。（證據等級GPP）

　　低攝入量脫水的老年病人應如何治療？

　　71. 對於血清滲透壓＞300mOsm/kg（或計算所得滲透壓＞295mmol/L）的老年病人，應當鼓勵他們用自己喜歡的方式飲用自己喜歡的飲品。（證據等級GPP）

　　72. 對於低攝入量脫水的老年患者，在出現身體不適的情況時，應靜脈輸液和口服飲水同時進行。（證據等級A）

　　73. 對於低攝入量脫水但無法飲水的老年患者，需行靜脈補液。（證據等級A）

　　哪些措施可以有效的預防老年人的低攝入量脫水？

　　74. 爲了防止老年人的低滲性脫水，健康管理機構應出臺一系列政策。（證據等級B）

　　75. 這些政策應該包括：飲品種類的多樣化，飲品提供的便攜化，高頻率的飲品提供，提高機構中人員對老年人對充足飲水的重視，以及在老年人需要上廁所時機構員工應及時帶他們進入衛生間。（證據等級B）

　　76. 在監管層面，老年患者的水合風險評估應該被強制實行和報告。（證據等級GPP）

　　77. 在護理層面，應詳細記錄每個老年患者對於飲品的喜好以及其飲用的時間，從而使老年人可以更充分的飲水。（證據等級GPP）

　　78. 吞嚥困難交流障礙的老年患者應有經驗豐富的語言治療師和醫生一起制定飲用方案。（證據等級GPP）

　　79. 保證老年人充足飲水的政策應由老年人本身，健康機構的工作人員，管理人員，政策制定者一起實施。（證據等級B）

　　如何診斷血容量不足？

　　80. 老年人的血容量不足有以下表現：平躺至站立位脈率變化≥30次/分；劇烈的體位改變引起的眩暈，以致無法站立。（證據等級B）

　　81. 老年人應通過一些列體徵來判斷其嘔吐腹瀉後是否伴有脫水。具有一下其中症狀中四種或以上的老年患者提示有中到重度的血容量不足：昏睡；言語不清；肢體無力；黏膜乾燥；口舌乾燥；皺舌；眼窩凹陷。（證據等級B）

　　82. 凡是有血容量不足的老年人均應通過各種途徑（口服，鼻胃管，靜脈，皮下）補充血容量。（證據等級B）

　　以上就是2018年ESPEN發佈的對老年患者營養不良和脫水指南中82條建議的翻譯，有不足的地方歡迎大家批評指正。

　　《中國臨牀營養網》編輯部

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