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不是所有的暈厥都很可怕……



文｜人間世

來源｜醫學界心血管頻道


每次聽到“醫生，某某牀暈倒了”這句話，心裏都會不自覺地咯噔一下，腳步也不自覺地加快，開始推着除顫器在病房裏飛奔……




但，並不是所有的意識喪失都這麼可怕，今天就給大家介紹一種良性暈厥。



病歷簡介


患者17歲男性，發作性暈厥1年。患者共出現2次意識喪失，多於長期站立中出現，發作前伴有噁心、面色蒼白、出汗、頭暈，發作中無抽搐、大小便失禁，持續1分鐘左右自行恢復，恢復後自覺乏力，無外傷史、後遺症，無胸痛、心悸等不適。否認用藥史、猝死家族史。


後患者就診於我院，完善相關檢查：


  • 心超：心臟結構及功能未見異常。

  • 動態心電圖：竇性心律不齊，夜間偶見二度1型房室傳導阻滯，偶發房性早搏。


圖1：心電圖示竇性心律不齊、左室高電壓


  • 冠脈CT：未見冠脈起源及走形異常。

  • 直立傾斜試驗：硝酸甘油繼發試驗期間出現噁心、頭暈、黑朦，同時收縮壓從112 mmHg下降至87 mmHg，心率從基線68 次/分下降至52 次/分，無停搏，平臥後迅速好轉。


圖2：血壓趨勢圖



圖3：心率趨勢圖


臨牀診斷考慮血管迷走性暈厥（血管抑制型），囑患者避免誘因，並給予患者教育。




問題來了，什麼是血管迷走性暈厥？



血管迷走性暈厥屬於暈厥中的一種，所以要了解血管迷走性暈厥的概念，首先要理解暈厥的定義。暈厥是一種一過性全腦血液低灌注導致的短暫意識喪失，具有突發性、一過性和自行恢復性。血管迷走性暈厥是由自主神經的異常反射而導致血壓、心率下降，引起腦部低灌注而出現暈厥發作，是暈厥最常見的病因。我們常說的“暈血”也屬於血管迷走性暈厥的範疇。


目前，診斷主要依賴臨牀表現及排除其他暈厥病因。典型表現爲多由情緒緊張或長時間站立誘發，並有特徵性表現如伴有出汗、面色蒼白、噁心及嘔吐等。該患者的臨牀表現基本符合典型的血管迷走性暈厥特點。




直立傾斜試驗，略顯尷尬……



我們處理暈厥待查時，總是避不開直立傾斜試驗。


但是每位主任在查房的時候總會說這樣一句繞口令：直立傾斜試驗陽性，並不一定是血管迷走性暈厥；直立傾斜試驗陰性，並不是一定不是血管迷走性暈厥。總是讓人懷疑這個檢查存在的必要性……




  • 2018年的暈厥指南也列出了多種心血管疾病均可以出現直立傾斜試驗陽性，也強調了最需要它的情況中（難以解釋的暈厥）反而診斷價值是最不理想的，再次暴露了其尷尬的境地。但也指出了該項檢查的另一種意義——檢測低血壓傾向。



圖4


  • 另外，直立傾向試驗結果判斷可能並沒有統一的規範，在各大醫療中心都有各自的規定。這裏向大家介紹一下中國心臟聯盟的陽性標準，它分爲四型。


表：直立傾斜試驗陽性標準分類




接着我們回到這個患者的直立傾斜試驗結果上來：患者出現暈厥先兆症狀，同時血壓下降幅度大於30 mmHg，同時心率下降未小於40次/分、也無停搏，故考慮3型血管抑制型。


我想大家都注意到了血壓下降前患者出現了短暫的心率明顯增快，這又該如何解釋呢？這裏還得回到上一部分的機制上來，在迷走神經興奮之前首先是交感神經的過度激活，但是伴有排空效應，所以心率明顯升高，但是血壓變化不大。




重點來了！血管迷走性暈厥如何治療？



圖5：血管迷走性暈厥整體治療策略


1. 預防策略  


避免誘因（如悶熱而擁擠的環境、長時間站立），早起識別前驅症狀，採取某些動作以終止發作（如仰臥位），避免引起血壓降低的藥物（包括利尿劑和酒精等）。


2. 物理反壓治療和傾斜試驗


2項臨牀研究發現進行骨骼肌等長運動可以使血壓明顯升高，避免意識喪失，但是這種治療方法對於前驅症狀輕微或沒有先兆的患者無效。鑑於這種方法無風險，對於血管迷走性暈厥患者，應當作爲所有治療手段的核心。


傾斜試驗有2種形式，一種爲在監測下通過重複傾斜試驗訓練，另一種在家通過練習安靜的站立來延長出現暈厥的時間，前者可能有效，後者則不會，由於缺乏一致的陽性結果，目前暫無對此項干預提供推薦。


3. 藥物治療  


可能有效的是氟氫可的鬆、米多君，但也是推薦在症狀嚴重的患者中可考慮應用，應用的同時也應權衡其副作用，而β受體阻滯劑已被大量隨機對照研究證實無效。


4. 起搏器治療



圖6：血管迷走性暈厥起搏器治療決策


對於40歲以上，暈厥反覆發作且不可預測、有臨牀症狀且停搏間歇 ≥ 3秒或無症狀且停搏間歇 ≥ 6秒的患者，雙腔起搏是一項有效治療方法。


但是值得注意的是，儘管在直立傾斜試驗時記錄到長時間的心臟停搏提示，在自發性暈厥中可能有類似的反應，但起搏器治療這些傾斜試驗中心臟抑制反應陽性患者的益處仍未得到證實，所以直立傾斜試驗可用於識別對心臟起搏反應不佳的低血壓患者。


參考文獻：

[1]2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope.

[2]2015 heart rhythm society expert consensus statement on the diagnosis and treatment of postural tachycardia syndrome, inappropriate sinus tachycardia, and vasovagal syncope


- 完 - 


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