定義

VVS是一種暈厥綜合征, 包括:①站立30s以上, 或因情緒緊張、疼痛及應用某些醫療干預時而出現系列癥狀。②特徵性癥狀為出汗、發熱感、噁心、面色蒼白。③癥狀表現與低血壓和心動過緩相關。④清醒後全身乏力。

流行病學

VVS非常常見。60歲的人群中, 有過一次VVS的累積發生率為女性42%、男性32%。首次兒童出現癥狀的年齡大約是14歲, 大多數有VVS的患者首次暈厥發生在40歲前。VVS占暈厥的比例取決於研究人群。對社區健康青年和中年人群進行的研究中, 幾乎所有暈厥都是VVS。急診患者大多平均年齡大約為60~65歲的老年人, 大約35%的暈厥患者原因不明。然而, 大約30% ~50% 的暈厥患者被診斷為自主神經介導性暈厥, 其中大部分為血管迷走性。少部分是頸動脈竇性暈厥。VVS患者的預後通常良好, 死亡率並不增加。

但複發的比例很高。許多報道中的年複發率約25%~35%。VVS反覆發作的患者生活質量低下。大多數患者在接受評估後而沒有接受任何特殊治療, 但暈厥卻好轉, 其原因尚不清楚。

病理生理

血管迷走性反射的機制仍有爭議。直立位會導致重力增加, 500~800ml的血液瀦留在靜脈系統、骨盆和內臟循環以及下肢。靜脈迴流的突然減少使心輸出量減少、血壓減低, 這種變化被動脈和心肺壓力感受器迅速感知, 刺激交感腎上腺素能血管收縮和靜脈收縮, 並伴有心率增加。在VVS發作時, 這種代償反射失效, 導致血液瀦留在外周靜脈和/或內臟系統。最終導致血管反常擴張, 使血壓進一步減低出現意識喪失。這種暈厥常常伴有神經介導的心率相對或絕對的減慢, 即心臟抑制反應。血管迷走反應包括低血壓和心動過緩, 有時伴有長間歇, 可以發生在竇房結也可以在房室結。

僅部分患者, 立位應激誘發的VVS早期的血壓下降的原因是心輸出量減少了50%, 伴有周圍阻力血管擴張。更多患者僅因為前負荷減低而導致低血壓造成腦灌注減少引起暈厥先兆或暈厥。另一些患者, 前負荷減低並不是引起癥狀的主要原因, 而是外周阻力血管擴張所致。先兆暈厥發生前交感血管收縮和壓力感受器反射的敏感性得到很好的代償, 低血壓發生後晚期肌肉交感神經活性 (MSNA) 也減低。靜脈迴流障礙可能是老年患者的主要原因, 而年輕患者可能還有外周阻力血管擴張。

很長一段時間, 認為VVS是外周交感活性喪失的結果, 導致VVS的病理生理機制是MSNA遲鈍或消失。然而, 近期兩項報道發現VVS發生時MSNA活性良好, 導致人們開始懷疑交感活性減低是否是意識喪失的最終禍首。這些研究對交感神經活性突然減低導致VVS反應這一假說提出了挑戰。

體位性VVS反覆發作的患者交感神經系統活性減低。有研究通過測量MSNA、血漿去甲腎上腺素和交感蛋白表達來評價交感神經系統, 患者被分為低血壓型 (收縮壓低於100mmHg) 和正常血壓型 (收縮壓大於100mmHg) 。上述兩類型傾斜試驗時血漿去甲腎上腺素分泌均低於正常。低血壓型血漿去甲腎上腺素水平與低酪氨酸羥化酶水平有關, 酪氨酸羥化酶減少可能導致去甲腎上腺素的合成減少。而血壓正常型去甲腎上腺素轉運水平增加, 與去甲腎上腺素攝入增多一致。血壓正常型MSNA正常, 低血壓型則增加。這一結果表明VVS按照不同的病理生理機制分為兩類, 臨床上可以通過測定卧位血壓來判斷。這兩種類型的去甲腎上腺素利用度均減低, 最終導致立位應激神經循環反應受損。

診斷

VVS的診斷基於臨床病史。有4 個診斷要點:誘發因素、前驅癥狀、體征和癥狀及恢復時間。VVS的意識喪失通常持續不到1~2min, 但意識完全恢復較緩慢。暈厥意識恢復後數分鐘至數小時內, 患者常感覺非常疲乏。詳盡而有重點的詢問病史, 常常即可確立診斷, 而不需要進一步檢查。大約10%的患者會出現規律的、粗大的肌陣攣, 可能會被誤診為癲癇。在診斷困難的病例, 視頻分析和家庭錄像有助於鑒別。根據確定診斷患者的臨床表現制定了診斷評分, 目前發現這些評分有很高的準確性, 但在大樣本人群中仍需要改進其有效性。然而, 這些評分對提示診斷要點非常有用, 並可作為觀察性、遺傳相關、隨機、對照的國際性研究的標準。

傾斜試驗

傾斜試驗根據長時間被動體位時的反應來確定是否患有發生VVS的自主神經異常基礎。血管迷走反射可以應用異丙腎上腺素、硝酸酯類和氯丙咪嗪這些輔助藥物誘發。然而, 隨著這些藥物誘發方法不斷湧現, 其特異性逐漸降低。陽性反應提示臨床發生的先兆暈厥或暈厥原因可能是低血壓以及心動過緩。檢查結果, 大多數VVS的患者出現暈厥先兆或暈厥, 而大多數對照組患者不會出現。明確VVS的患者, 其敏感性接近78%~92%。同無癥狀患者的反應相比, 目前推薦的試驗方法的特異性為90%。因為一些老年患者很難獲得病史信息, 所以傾斜試驗有助於老年患者的診斷, 在不明原因跌倒的病因鑒別方面, 傾斜試驗十分有用。另外, 在鑒別驚厥樣暈厥和真正的癲癇、仔細詢問後暈厥原因仍不明確、假性暈厥的診斷方面有重要價值。傾斜試驗陽性只是提示VVS的傾向而不能確定暈厥的病因。儘管傾斜試驗陽性患者心源性暈厥的可能性減小, 但是, 臨床上仍要進一步檢查以明確患者是否為心血管自主神經疾病如自主神經病變、體位性低血壓、神經介導的暈厥以及POTS。傾斜試驗對下列疾病診斷意義重大:①鑒別驚厥樣暈厥和真正的癲癇;②經過仔細詢問病史後原因仍然不明的暈厥;③確診假性暈厥。鑒於病史常常能夠明確提示診斷, 而傾斜試驗在兒童的敏感性和特異性有限, 因此通常不建議進行這樣的檢查。

保守及藥物治療

VVS通常是良性的, 自然病史包括反覆發作的暈厥和中間很長時間的無癥狀期。年輕和年老患者明顯不同, 後者比前者有更多的合併症、接受的治療更多。儘管VVS是良性的, 但反覆發作的患者偶爾也需要治療。考慮VVS的治療方法時, 要權衡自然病史、潛在風險和暈厥發作次數以及暈厥的嚴重程度和治療有效的可能性。如果減少導致血壓降低的藥物, 不會導致高血壓或心力衰竭惡化, 應減少用藥。改善生活方式和藥物治療對患者有益。

物理反壓療法

兩項臨床研究報告發現, 傾斜試驗中出現先兆反射性暈厥時, 進行骨骼肌等長運動可以使血壓明顯升高, 避免意識喪失。在一項隨機、前瞻性平行臨床試驗中, 物理反壓療法組優於對照組, 相對風險減少39%。這種治療對於前驅癥狀輕微或沒有先兆的患者無效。然而, 這種方法無風險, 對於VVS患者, 應當作為所有治療手段的核心措施。

傾斜訓練

傾斜訓練有兩種形式。第一種, 患者在監測下通過重複傾斜試驗進行訓練。第二種, 患者在家通過練習安靜的站立來延長出現暈厥的時間。前者可能有益, 後者則不會。大多數傾斜訓練的研究都沒有良好的對照。當這項訓練延長時間時, 因為患者的依從性差和尚不明確的生物機制而受阻。在缺乏一致的陽性證據和有報告提示長期依從性欠佳的情況下, 專家組暫不能對這項干預措施提供建議。

治療策略

對確診的VVS患者推薦進行下列藥物治療和保守治療, 偶爾發作暈厥的患者:消除患者的顧慮、保證液體和鹽的攝入、教會物理反壓動作。對過去一年內沒有發作暈厥的患者不必治療。反覆暈厥發作的患者, 採取以上保守治療措施、了解患者有無應用可能引起低血壓的藥物、減少或停用可能引起低血壓的藥物。給予充分保守治療後仍反覆發作VVS的患者, 儘管沒有高水平證據提示氟氫可的松、米多君或者β受體阻滯劑 (如果患者年齡大於40歲) 治療獲益, 但仍可以使用這些藥物, 並且先於起搏治療。