内分泌小教室：猫甲状腺机能亢进（下）

猫甲状腺机能亢进（下）

康乃尔动物医院张洁心兽医师

治疗甲状腺机能亢进的方法一般可以分成四种：
1.   口服抗甲状腺药物
2.   限碘饮食（处方饲料）
3.   甲状腺切除
4.   放射线碘治疗

这四种治疗方式都有效，差别在于我们的目的是「控制」甲亢状态，还是要达到「治愈」。

简单的比较可以参考下面的表格，等等会有更详尽的介绍。

刚诊断为甲亢的猫咪，不论有没有考虑要手术，我们的治疗一定会从用「吃」的开始，台湾主要使用的抗甲状腺药物不是methimazole就是carbimazole，但是如果爸爸妈妈真的没有办法喂猫咪吃药，也可以考虑使用特别控制碘含量的希尔思y/d处方饲料。

为什么一定要先吃药呢？

首先大家一定要了解甲状腺机能亢进是一种多系统疾病，也就是除了甲状腺本人之外，全身许多器官也会受到甲状腺素的影响，
我们最主要考量的几个重点包括：

肾脏问题：
甲亢和慢性肾衰竭不但都是老年猫咪常见的慢性病，更可恶的是他们也很喜欢同时发生，如果甲亢的猫咪在验血时发现肾指数上升、尿检时发现等比重尿、扫超音波发现肾脏异常的萎缩，后续治疗的时候一定要很小心追踪肾脏的功能有没有变化。
甲亢会让肾脏的血液灌流变好，掩盖了肾衰竭的问题，使得兽医很难准确评估肾功能的好坏，验血的指数、血压、尿比重和尿蛋白这些指标性的数值都没办法精准预测后续的变化，一但治疗后甲亢受到控制，可能会因为肾脏灌流量的急速下降，而使慢性肾衰竭或氮血症的症状快速恶化。
心脏问题：
甲状腺毒心肌症（Thyrotoxic Cardiomyopathy），因为甲亢造成的肥大性心肌病或是扩张性心肌病。
泌尿道问题：
甲亢的猫咪大约两成左右会有泌尿道的感染，最常分离到的细菌为大肠杆菌（Escherichia coli）。
高血压：
甲状腺素会连带影响心跳的速度、心肌收缩力，一般不会有明显的症状，但严重的话会造成视网膜出血或视网膜剥离。
消化道问题：
小肠蠕动过快或消化不良，会让猫咪很不舒服，表现厌食、呕吐、拉肚子、便便的频率或量增加，甚至有些比较严重的猫咪会并发发炎性肠病（Inflammatory bowel disease），在甲亢治疗之后还是持续出现上述的消化道症状。

知道了兽医叔叔阿姨的担心后，应该就可以理解我们在治疗初期为什么要使用可逆性的治疗。

除了要赶紧校正甲亢造成的心脏影响和代谢失调之外，最重要的就是要谨慎地评估整个疗程对肾脏功能的影响。

如果在吃药稳定甲亢状况以后，肾指数都保持稳定甚至有改善，就可以放心的长期服药，或是进一步考虑手术了。

但若是在吃药期间，肾指数明显上升至慢性肾衰竭第三期或是更高的猫咪，就要马上调整治疗计划，努力达成甲亢和慢性肾衰竭两者之间的平衡，必要时甚至可以维持猫咪处于轻微甲亢的状态，借以改善肾脏的血液灌流和丝球体滤过率。

哎呀看到这边，各位爸爸妈妈是不是已经跟拨拨一样好害怕的呢？

先不用太过忧愁，我们要对主子们有信心！

因为统计上来说，大部分甲亢猫咪在吃完药之后，慢性肾衰竭的分级都还维持在同一个分级里，或是顶多增加一个分级而已。

接下来我们就分别来详细介绍一下各种治疗的方式吧！
（觉得头脑当机不想看的人，可以参考前面的简单比较表格喔！）

1. 口服抗甲状腺药物

台湾常用的甲亢口服药物为methimazole和carbimazole，可以阻断甲状腺素的合成，其价格便宜、容易取得、相对安全、治疗的效果非常好，也不会影响过𨱏酸盐扫描或是放射性碘治疗的结果，但药物没有办法抑制原本就储存的甲状腺素释放到循环中，也不具有对抗肿瘤的作用。
大部分猫咪吃药后都没有什么副作用，有的话一般也都很轻微，像是：厌食、呕吐、倦怠、脸部脱皮（Excoriations）等，通常会在治疗后的4到8周内出现。开始投药的前3个月，兽医会以两个礼拜为单位追踪猫咪的状况，都稳定的话再改为每3至6个月追踪一次。
若出现严重副作用，如急性肝衰竭的猫咪，马上停药并针对症状治疗，多数可在停药后1周内改善。但若再次吃到任何种类、剂量的抗甲状腺药物时非常容易复发，强烈建议改用其他治疗方式像是甲状腺切除术、限碘处方饲料等。

2. 限碘饮食（处方饲料）

希尔思处方饲料y/d严格管控碘的含量，让甲状腺制造甲状腺素的量受到控制，进而可以降低血中总甲状腺素的浓度，通常在开始吃处方饲料后的8周以内，总甲状腺素浓度可以降到正常范围内。不过各位爸爸妈妈一定要记得，使用任何处方饲料的时候，都要非常严格限制猫咪的食物来源，除了处方饲料之外的任何东西都不可以吃哟！像是一般猫饲料、乳制品、蛋黄、海鲜、水果干、蔬菜罐头、腌肉、新鲜鸡肉或火鸡肉、黄豆制品、海藻制品、含人工色素或香料的药物等，都可能提供猫咪额外的碘来源，让处方饲料失去功用。
一般健康的猫咪也是可以吃y/d处方饲料的，因此家里有很多只猫咪的爸爸妈妈也不用担心，放饭时间大家一起开心吃y/d，只要确保健康的猫咪有额外的食物来源可以补充碘元素就好。

3. 甲状腺切除术

甲状腺切除虽然很有效，但不应该做为甲亢治疗的第一选择，也不适合应用在麻醉风险过高、还没有评估肾脏功能、异位甲状腺，或是怀疑甲状腺肿瘤有转移的猫咪，标准流程要先吃口服抗甲状腺药物1到2个月，减缓甲亢的临床症状并稳定猫咪的状况后再手术。不过手术成功的猫咪有可能会在数个月或数年后复发，因此手术后每年要定期追踪总甲状腺浓度一到两次。

在说明手术并发症前，我们应该先来认识认识另一个很重要的内分泌腺体，就是副甲状腺，其分泌的副甲状腺素负责调控体内的钙离子跟磷离子。
猫咪的副甲状腺总共有四颗，都跟甲状腺黏在一起，

（图片出自small animal surgery, 4th edition.）

下面这张图更贴近实际手术可以看到的状况，有两个副甲状腺位于甲状腺的外面，另外两个包覆在甲状腺里面所以看不到。

（图片取自网路）

因为副甲状腺跟钙离子的浓度习习相关，如果是双侧甲状腺都异常而且对称性肿大，甚至手术时无法辨别副甲状腺位置的猫咪，我们会很担心术后出现低血钙这种严重的并发症。低血钙的症状一般在术后3天内出现，不过也有可能7到10天后才出现，常见像是包含完全不愿意移动、面部抽搐（facial twitching，尤其在耳朵）、肌肉抽筋（cramping）、痉挛（tetany）、抽搐（convulsions），不过不管怎么样，双侧甲状腺切除的猫咪手术完后第一周，每天都要抽血检测钙离子浓度。

进行双侧甲状腺切除的猫咪也可能会变成甲状腺机能低下（Hypothyroidism），症状和治疗方式都跟狗狗甲状腺机能低下类似。不过是否需要吃合成甲状腺素（levothyroxine）的决定关键为有没有临床症状，而不是看总甲状腺素浓度，因为通常后总甲状腺素浓度都会下降，但大部分的猫咪在出现明显临床症状之前，甲状腺的功能就可自行恢复正常。

4. 放射线碘治疗

碘131（Iodine 131, 131I）是一种辐射性元素，半衰期为8天，从静脉或是皮下注射后可被甲状腺浓缩，并释放辐射线，破坏具有功能性的甲状腺滤泡细胞，但对周边结构造成的伤害却非常轻微。使用放射线碘治疗之前，建议先投予口服抗甲状腺药物1到2个月，改善甲亢的临床症状。
虽然台湾目前没有把这项技术应用在兽医的领域，但大家还是可以稍微了解一下整个治疗的方式，毕竟放射线碘治疗的死亡率低，成功率则非常高，又不会引起副甲状腺机能低下，可用来治疗异位甲状腺的猫咪，更是已经转移或是无法切除的甲状腺肿瘤唯一有希望治愈的治疗方法。
不过世界上没有十全十美的事情，放射线碘治疗还是有可能引起甲状腺机能低下，而且成功治愈的猫有一定的机率会在一年之后复发。

这趟猫咪甲状腺机能亢进的知性之旅即将进入尾声，我们最后要来谈谈甲亢的预后，相信各位铲屎官也非常想要知道还能好好伺候主子多久～

根据统计，以抗甲状腺口服药物治疗的猫咪，一般可以以极佳的生活品质存活1到3.9年，中位数是2年，而同时伴有慢性肾衰竭的猫咪存活时间又会明显少于肾功能正常的猫咪，也就是说，其实确诊之后猫咪能陪伴我们的时间真的不多了。

因此，如果宝贝猫咪被诊断出甲状腺机能亢进，除了一定要每天定时服用药物，让主子们舒舒服服地玩逗猫棒、抓沙发之外，记得每天下班都要多花一点时间帮他们梳梳毛，周末也可以在家和猫皇一起巡视阳台、晒晒太阳。

没事记得进贡给主子一些异国珍馐哟！