這一陣子, 公因為長期以來的工作壓力與睡眠不足開始生病, 我們求醫的過程讓我們更瞭解PPO與HMO保險制度的特性與優缺點, 特別寫出來跟大家分享。

就我以前的認知, HMO(Health Maintenance Organization)每個月繳的費用比較便宜, 但是要先跟保險公司指定好醫療網絡裡的家庭醫生, 而且也不是所有的醫生都接受HMO, 固定的家庭醫生會對病人有比較完整全面性的病歷, 若看病時家庭醫生覺得有必要去看專科醫生, 則由家庭醫生轉介給所屬醫療網內的專科醫生, 看病掛號時要付一定的copay, 之後的醫療行為也不是每一項都包含在保險裡, 而且依不同項目我們還要付不同比例的費用。至於PPO(Preferred Provider Organizations)每個月繳的費用較高, 但是看病時所有的醫生都可以看 (除了Kaiser Permanente是另外獨立的醫療網, 有自己的醫院跟醫生, 不算在內), 自由度很高。

公用的是他公司提供的PPO, 因為感覺身體不適而看醫生。看過了熟識的醫生, 驗了血液跟尿液, 前後吃了三種抗生素卻沒有好轉的狀況下, 我們又去鄰近的醫院急診, 希望能馬上檢查馬上看結果 (一般醫生從檢查到看報告大約需一週), 我們驗了血液跟尿液後, 很快地在兩個小時之內有結論: 血液跟尿液都很乾淨, 病因是喝咖啡卻沒喝水, 外加長期睡眠不足的疲勞與工作壓力。

當天我們依照公Anthem Blue Cross (保險公司) PPO保險卡上寫的急診 copay $150, 當場刷卡付了$150美金。沒想到兩個月後, 我們收到那間急診醫院另外的$102.1的帳單。我們覺得很納悶怎麼會有額外的費用, 打去保險公司問, 客服人員回答: “卡上所寫的$150只是copay(等同於掛號費), 之後所產生的費用要達到自付額(deductible)之後, 保險公司才會負擔後面的費用。” 公的自付額是$5,000美金, 也就是當我們自己負擔所有發生的各種醫療費用累積達到$5,000之後, 保險公司才會開始出錢。我不服氣的問對方為什麼我以前用HMO去急診, 又驗血驗尿, 打點滴, 照斷層掃描, 而且那間醫院還不在我所屬的醫療網之內, 即使原本帳單高達七八千塊美金, 我最後卻只付了$100美金? 對方說那是因為我用的是HMO, 所以就只需要付copay。 我又說這樣不太合理, HMO每個月繳的錢比較少, 之後的醫療費用也比較少, PPO每個月繳得比較多, 之後卻還是要付更多錢。對方解釋, 我的HMO會便宜是因為我的雇主已經承擔一大部分的成本, 如果我是個人去買HMO則會比PPO貴, 而PPO每個月較貴, 是因為看診的自由, 而不是因為之後付費的便宜。我再問他整個帳單到底總共多少錢, 保險公司付多少錢? 他說共$1,507, 折扣$382, 保險公司付“零元”。我大吃一驚, 說我們只是驗血驗尿為什麼這麼貴, 他說這要問醫院, 我說我不可能付這麼多錢, 他說我們可以去跟醫院negotiate, 也可以在一年之內透過保險公司dispute。後來我照帳單上的資料詢問醫院整體的費用, 醫院說這$102.1是醫生的費用, 如果後續還有費用, 可能是另一部門收的facility費用, 我們必須在收到帳單之後才能跟他們談。

這真是太驚人了, 我們只不過是坐在一個小房間裡做個驗血驗尿, 既沒打點滴也沒有超音波或斷層掃描, 竟然要一千多塊美金, 而且保險公司一塊錢都不用出...! 我們只好像多數這種例子裡的人一樣, 就是不付錢直到他們給我們合理的價錢。如果有後續發展, 再把它寫上來。

也許是因為公他們公司人數比較少, 加上老闆身體不好保費超高, 所以他們的PPO一點都沒有照顧到員工。由於他們也沒有提供HMO, 所以在這種情況下, 還是換個福利好一點的公司才有保障。

[後續發展]

- 我們最後只有收到那額外的$102.1的帳單, 也許是因為醫院大發慈悲, 或是保險公司與醫院談過之後不跟我們要那一千多塊錢。

- 我們決定自己買保險, 經過幾番研究並直接與各保險公司詢價之後, Anthem Blue Cross 因為一般使用者滿意度較高, 抱怨少, 涵蓋範圍較廣且價格合理勝出。HMO只在有公司或政府機構幫忙負擔費用時才划算, 一般自己買保險還是PPO比較便宜。我們拿到的價格比公目前透過公司付的價格低很多(同一家保險公司, 同樣是PPO)而且自付額降為每人$2,000。也許有人會說$2,000的自付額還是很高, 但對於不常生病的一般人來說, 每個月PPO的保費比HMO可能就便宜個四,五百塊, 幾個月省下來的費用早就超過$2,000了。