冉雪峯醫案一則：患者胸痹多年，爲何中途易方？

小編導讀

許多中醫前輩的學術精華，再現於篇篇醫案之中。雖然我們無法當面聆聽他們的教誨，可在重讀其診治驗案的過程中，依然能感受到中醫名家臨證治學的風采。今天，小編與大家分享冉雪峯醫案一則，在治療一胸痹患者過程中，冉老不斷思辨，大膽易方，令人感嘆~~

武昌宋某，患胸膺痛數年，延予診治。六脈沉弱，兩尺尤甚。予曰：此爲虛痛，胸中爲陽氣所居。經雲上焦如霧，然上天之源在於地下，今下焦虛寒，兩尺沉弱而遲，在若有若無之間，生陽不振，不能化水爲氣，是以上焦失其如霧之常，虛滯作痛。

治此病，宜擺脫氣病套方，破氣之藥，固在所禁，順導之品，亦非所宜。蓋導氣始服似效，久服愈導愈虛，多服一劑，即多加虛痛。胸膺爲陽位，胸痛多屬心陽不宣，陰邪上犯。脈弦，氣上搶心，胸中痛，仲景用栝樓薤白湯泄其痞滿，降其喘逆，以治陰邪有餘之證。此證六脈沉弱，無陰邪盛之弦脈，胸膺作痛，卻非氣上撞心，胸中痛之劇烈，與尋常膺痛迥別。病在上焦，病源在下焦，治法宜求之中焦。蓋執中可以運兩頭，且得谷者爲後天之谷氣充，斯先天之精氣足，而化源有所資生。擬理中湯加附子，一啓下焦生氣；加吳茱萸，一振東土頹陽。

服10劑後，脈漸敦厚，痛漸止，去吳萸，減附子，又服20餘劑痊癒，數月不發。

次年春赴鄉掃墓，因外感牽動又作，體質素弱，真氣未能內充，扶之不定，而況加以外邪，嗣後再發，再治再愈。治如前法，與時消息。或溫下以啓化源，或溫上以宣化機，或溫中以培生生之本，又或引申宣發，合上下而進退之，究之時仍微發，未能除根。

蓋年逾八八，腎氣就衰，未能直養無害。經進一步籌劃，覺理中加附子雖曰對證，而參術呆鈍，徒滯中焦；桂附剛烈，反傷陰液。因借鏡虛勞而悟到仲景小建中湯剛中之柔，孫處士復脈湯柔中之剛，純在凌空處斡旋，不以陽求陽，而以陰求陽，直於陰中生出陽來。丸劑常餌，帶病延年，克享遐齡，於此蓋不無幫助。

讀此案分兩部分領會

前半部分以理中湯加附子、吳茱萸20餘劑治療病屬“虛痛”的胸痹。仲景言胸痹之因乃“太過不及”“陽微陰弦”，即胸陽不振，中下焦陰寒邪盛上乘陽位，痹阻胸陽爲胸痹發生的病機。仲景《金匱·胸痹心痛短氣病》篇第五條論胸痹之虛實異治：“胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人蔘湯亦主之。”即因實——痰飲停滯，氣機鬱滯者用枳實薤白桂枝湯宣痹通陽，泄滿降逆；因虛——中陽虛衰，寒凝氣滯者以人蔘湯補中助陽，振奮陽氣。從方劑藥味和劑量來看，人蔘湯實與《傷寒論》理中湯相同，只是彼爲炙甘草，此爲甘草。究其本案，胸膺痛數年，六脈沉弱，兩尺尤甚。冉老深得仲景治胸痹之法，針對本案虛痛之病機，當“塞因塞用”爲治。誠如吳瑭在《溫病條辨》中提到的：“蓋胸痹因寒溼痰飲之實證，則宜通陽，補之不唯不愈，人蔘爭氣且至喘滿；若無風寒痰飲之外因、不內外因，但系胸中清陽日薄者，若再以薤白、瓜蔞、枳實，滑之、瀉之、通之，是速之成勞也，斷非人蔘湯不可。”故而本案冉老用理中湯治療。

本案加味，亦頗值得學習。蓋本案胸痹日久，可謂三焦陽氣皆虛，單用理中湯恐其力不及。冉老言“病在上焦，病源在下焦，治法宜求之中焦，蓋執中可以運兩頭。”故加味附子既補脾陽、啓下焦生氣，又逐上焦虛寒以散滯；吳茱萸溫中、散寒、下氣、開鬱。如此服20餘劑後，患者胸痛“數月不發”。

本案後半部分，冉老真實記錄了患者或因外感，或因正虛難培而病情反覆。患者雖爲“虛痛”胸痹，法當以理中湯爲主治之，但始終“時仍微發，未能除根”。後冉老反覆推敲，“覺理中加附子雖曰對證，而參術呆鈍，徒滯中焦；桂附剛烈，反傷陰液”，並從小建中湯、復脈湯受到啓發，於陰中求陽而獲良效。可惜本案中冉老並未詳細記載“陰中求陽”的具體方藥。但本案仍然鮮活地體現了冉老對仲景學術的精通，反映了冉老嚴謹的治學態度和不斷精進的治學精神，實爲後學者效法之楷模。

這位中醫前輩熟讀經典，深明藥性，治醫立法精當，療效確切。他，就是享有“南冉北張”之譽的冉雪峯。領略冉老學術風采，學習大家臨證經驗，小編推薦這本書——