多發性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一種克隆性漿細胞異常增殖的惡性疾病，在很多國家是血液系統第2位常見惡性腫瘤，多發於老年，目前仍無法治癒。

隨著新葯不斷問世及檢測手段的提高，MM的診斷和治療得以不斷改進和完善，每兩年一次的中國MM診治指南的更新對於提高我國MM的診治水平具有重要意義。

臨床表現

MM常見的癥狀包括骨髓瘤相關器官功能損傷的表現，即"CRAB"癥狀[血鈣增高(calcium elevation)，腎功能損害(renal insufficiency)，貧血(anemia)，骨病(bone disease)，詳見診斷標準]，以及澱粉樣變性等靶器官損害等相關表現。

診斷所需的檢測項目

對於臨床疑似MM的患者，針對MM疾病要完成基本檢查項目的檢測，有條件者可進行對診斷病情及預後分層具有重要價值的項目檢測。

基本檢查項目

血液檢查：血常規、肝腎功能(包括白蛋白、乳酸脫氫酶)、電解質(包括鈣離子)、凝血功能、血清蛋白電泳(包括M蛋白含量)、免疫固定電泳(在輕鏈型加做IgD)、β2微球蛋白(β2-MG)、C反應蛋白、外周血塗片(漿細胞百分數)、血清免疫球蛋白定量(包括輕鏈)

尿液檢查：尿常規、蛋白電泳、尿免疫固定電泳、24 h尿輕鏈

骨髓檢查：骨髓細胞學塗片分類、骨髓活檢＋免疫組化(骨髓免疫組化建議應包括針對如下分子的抗體：CD19、CD20、CD38、CD56、CD138、κ輕鏈、λ輕鏈)

影像學檢查：全身X線平片(包括頭顱、骨盆、股骨、肱骨、胸椎、腰椎、頸椎)

其他檢查：胸部CT、心電圖、腹部B超

對診斷或預後分層有價值的項目

血液檢查：血清遊離輕鏈(sFLC)

心功能不全及懷疑合併心臟澱粉樣變性或者輕鏈沉積病患者，檢測心肌酶譜、肌鈣蛋白、B型利鈉肽(BNP)、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)

尿液檢查：24 h尿蛋白譜(多發性骨髓瘤腎病及懷疑澱粉樣變者)

骨髓檢查：流式細胞術(建議抗體標記採用4色以上，應包括針對如下分子的抗體：CD19、CD38、CD45、CD56、CD20、CD138、胞質κ輕鏈、胞質λ輕鏈；有條件的單位加做CD27、CD28、CD81、CD117、CD200等的抗體，建議臨床研究時開展)

熒光原位雜交(FISH)(建議CD138+磁珠分選骨髓瘤細胞或同時行胞漿免疫球蛋白染色以區別漿細胞)，檢測位點建議包括：IgH易位、17p-(p53缺失)、13q14缺失、1q21擴增；若FISH檢測IgH易位陽性，則進一步檢測t(4；14)、t(11；14)、t(14；16)、t(14；20)等

影像學檢查：CT(局部或全身低劑量)或MRI(全身或局部包括頸椎、胸椎、腰骶椎、頭顱)、PET-CT

其他檢查：懷疑澱粉樣變性者，需行腹壁皮下脂肪、骨髓或受累器官活檢，並行剛果紅染色。懷疑心功能不全及懷疑合併心臟澱粉樣變性者，需行超聲心動圖檢查

診斷標準

參考美國國立綜合癌症網路(NCCN)及國際骨髓瘤工作組(IMWG)的指南，診斷無癥狀骨髓瘤(冒煙型骨髓瘤)和有癥狀骨髓瘤(活動性骨髓瘤)的標準。

無癥狀骨髓瘤(冒煙型骨髓瘤)診斷標準(需滿足第3條＋第1條/第2條)

1.血清單克隆M蛋白≥30 g/L，或24 h尿輕鏈≥0.5 g

2.骨髓單克隆漿細胞比例10%～60%

3.無相關器官及組織損害(無SLiM、CRAB等終末器官損害表現)

有癥狀(活動性)多發性骨髓瘤診斷標準(需滿足第1條及第2條，加上第3條中任何1項)

1.骨髓單克隆漿細胞比例≥10%和/或組織活檢證明有漿細胞瘤

2.血清和/或尿出現單克隆M蛋白a

3.骨髓瘤引起的相關表現

　(1)靶器官損害表現(CRAB)b

?[C]校正血清鈣>2.75 mmol/Lc

?[R]腎功能損害(肌酐清除率<40 ml/min或肌酐>177 μmol/L)

?[A]貧血(血紅蛋白低於正常下限20 g/L或<100 g/L)

?[B]溶骨性破壞，通過影像學檢查(X線片、CT或PET-CT)顯示1處或多處溶骨性病變

(2)無靶器官損害表現，但出現以下1項或多項指標異常(SLiM)

?[S]骨髓單克隆漿細胞比例≥60%d

?[Li]受累/非受累血清遊離輕鏈比≥100e

?[M] MRI檢查出現>1處5 mm以上局灶性骨質破壞

註：a無血、尿M蛋白量的限制，如未檢測出M蛋白(診斷不分泌型MM)，則需骨髓瘤單克隆漿細胞≥30%或活檢為漿細胞瘤；b其他類型的終末器官損害也偶有發生，若證實這些臟器的損害與骨髓瘤相關，可進一步支持診斷和分類；c校正血清鈣(mmol/L)＝血清總鈣(mmol/L)－0.025×血清白蛋白濃度(g/L)＋1.0(mmol/L)，或校正血清鈣(mg/dl)＝血清總鈣(mg/dl)－血清白蛋白濃度(g/L)＋4.0(mg/dl)；d漿細胞單克隆性可通過流式細胞學、免疫組化、免疫熒光的方法鑒定其輕鏈κ/λ限制性表達，骨髓漿細胞比例優先於骨髓細胞塗片和骨髓活檢方法，在穿刺和活檢比例不一致時，選用漿細胞比例高的數值；e建議使用英國The Binding Site Group的檢測技術，需要受累輕鏈數值至少≥100 mg/L

分型

依照異常增殖的免疫球蛋白類型分為：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。進一步可根據輕鏈類型分為κ型和λ型。

分型

按照傳統的Durie-Salmon(DS)分期體系和修訂的國際分期體系(R-ISS)進行分期(表4，表5)。

鑒別診斷

MM需與可出現M蛋白的下列疾病鑒別：意義未明的單克隆丙種球蛋白病(MGUS)、華氏巨球蛋白血症(WM)、冒煙型WM及IgM型MGUS、AL型澱粉樣變性、孤立性漿細胞瘤(骨或骨外)、POEMS綜合征、反應性漿細胞增多症(RP)、漿母細胞性淋巴瘤(PBL)、單克隆免疫球蛋白相關腎損害(MGRS)，骨損害需與轉移性癌的溶骨性病變等鑒別。其中，MGRS是由於單克隆免疫球蛋白或其片段導致的腎臟損害，其血液學改變更接近MGUS，但出現腎功能損害，需要腎臟活檢證明是M蛋白沉積等病變所致。

MM的預後評估與危險分層

MM在生物學及臨床上都具有明顯的異質性，建議進行預後分層。MM的精準預後分層仍然在研究探索中。

MM的預後因素主要可以歸為宿主因素、腫瘤特徵和治療方式及對治療的反應3個大類，單一因素常並不足以決定預後。宿主因素中，年齡、體能狀態和老年人身心健康評估(GA)評分可用於評估預後。腫瘤因素中，Durie-Salmon分期主要反映腫瘤負荷與臨床進程；R-ISS主要用於預後判斷(表5)。此外，Mayo骨髓瘤分層及風險調整治療(mSMART)分層系統也較為廣泛使用，以此提出基於危險分層的治療(表6)。治療反應的深度和微小殘留病(MRD)水平對MM預後有明顯影響。

摘自：中國醫師協會血液科醫師分會, 中華醫學會血液學分會, 中國醫師協會多發性骨髓瘤專業委員會. 中國多發性骨髓瘤診治指南(2017年修訂) [J]. 中華內科雜誌,2017,56( 11 ): 866-870.

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