▲财团法人金融消费评议中心。（图／记者李蕙璇摄）

记者李蕙璇／台北报导

保户因为车祸后遗症造成颈椎开刀导致转得幅度受限制而达到失能（残废）等级，向人寿公司申请意外失能保险金遭拒赔，经金融消费评议中心审查后，认定其失能状况并不符合保单约定及难以判断为车祸所致因果关系，人寿公司拒赔有理。

该案为ETtoday保险云报导的《车祸后遗症颈椎卡卡　医生说失能第7级人寿公司却拒赔》，保户因为无法接受人寿公司的拒赔而向金融消费评议中心申诉。

评议中心委员们首先厘清该案，保户与人寿公司的和解书内容，是针对治疗行为达成共识，而且和解当时保户尚未出现失能体况，无法认为保户在当时已经有抛弃失能（残废）保险金请求权的意思，因此人寿公司主张本案已达成和解，中心应不予受理遭驳回。

至于保户颈椎椎间盘突出开刀后的活动程度，经医生诊断属于第7及失能等级，主要系保户主张适用104年8月4日版的「失能（残废）程度及保险金给付表」，但经了解后，其实应适用95年10月1日版的「失能（残废）程度及保险金给付表」，才会出现人寿公司主张未达保单约定失能等级的说法。

那么保户到底是不是因为车祸导致失能，且失能等级也符合保单约定应给付失能保险金？经评议中心咨询专业医疗顾问详阅保户的病历资料后，认为从医院诊断保户的体况为退化性椎间盘疾病，而当时住院病摘也无相关伤势或外伤的记载。

至于保户经医师鉴定失能（残废）情形「颈椎活动度：前倾10度，后倾5度，左倾10度，右倾5度，左转10度，右转10度，症状固定」。

由于保户的颈椎还有活动度，也就未达到保单条款约定的「完全强直」程度，不符合「脊柱永久遗存显著运动障碍者」的障害体况。

而保户的退化性椎间盘疾病是否为车祸导致的后遗症，经从保户就医病历来看，保户当时受伤到医院治疗时，颈部无骨折，为胸部挫伤、右耳膜破裂、颈部扭伤，并曾接受颈椎X-RAY检查诊断为颈椎退化性疾病、退化性椎间盘疾病。

后来保户再到其他医院诊断皆为颈椎退化并作复健治疗，病历记载也都是「退化性疾病」，并因左手麻木改到另一家医院经X-RAY诊断为退化性椎间盘疾病，之后MRI检查诊断也是退化性椎间盘相关疾病。

也就是说，保户受伤后的这3年来的就医检查报告诊断都是颈椎退化、椎间盘退化症，而且住院手术病历报告也是退化。

结果当保户拿医院所开立的现状诊断书申请失能（残废）理赔，与车祸受伤期间隔超过7年，加上当时保户就有颈椎退化现象后接受手术，因此难就保户的失能（残障）程度判定跟车祸受伤具有因果关系。

金融消费评议中心委员们综合以上医生的看法，认定保户主张可以获得意外险失能理赔金的理由，无具体证据且不符保单失能等级，人寿公司拒赔属合理。

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